附件

参加江门侨爱血液透析中心执业许可

事项听证会申请表

参加江门侨爱血液透析中心执业许可事项听证会申请表
申请个人姓名
身份证号码
申请单位名称
代表人姓名
参与类型	(利害关系人 (旁听人员
居住地址
联系电话
申请人提供的证明材料	购房合同或产权证等证明复印件 （需核原件）

本人身份证复印件（需核原件）
备注	上述证件复印件需申请人签名
声明：本人符合听证会听证代表/旁听者报名条件，自愿报名，并对所提供信息的真实性负责；同时，认可并服从听证会各项组织管理规定。

报名人确认签名：

报名时间： 年 月 日