图解：江门市人力资源和社会保障局关于江门市职工生育保险医疗费用结算管理办法

关于印发《江门市人力资源和社会保障局关于江门市职工生育保险医疗费用结算管理办法》的通知

江人社发〔2018〕436号

市各有关单位，各市（区）人力资源社会保障（社会事务）局:

为加强和规范我市职工生育保险医疗费用结算管理，根据《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第203号）有关规定，结合我市实际，我局制定了《江门市人力资源和社会保障局关于江门市职工生育保险医疗费用结算管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。

江门市人力资源和社会保障局

2018年9月7日

江门市人力资源和社会保障局关于江门市职工生育保险医疗费用结算管理办法

第一章 总则

第一条 为加强和规范我市职工生育保险医疗费用结算管理，提高生育保险基金使用效率，根据《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第203号）有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 生育保险医疗费用结算按照“以支定收、收支平衡”的原则，保障参保职工生育的基本医疗需求。

第三条 生育保险医疗费用结算范围包括在生育保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）或经社会保险经办机构（以下简称经办机构）核准就医的医疗机构发生的符合生育保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准范围规定的生育医疗费用。

第四条 为保证医疗服务质量，保障参保职工的合法权益，定点医疗机构应当严格执行生育保险有关规定和医疗收费标准，做到合理检查、合理用药、合理收费。如病情需要，定点医疗机构确需提供超出生育保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准范围的药品、诊疗项目或服务设施等服务项目时，应当先征得参保职工（或家属）同意并签字确认，该部分医疗费用生育保险基金不予支付。

第二章 结算标准和结算方式

第五条 参保职工享受生育保险的生育医疗费用包括生育的医疗费用和计划生育的医疗费用等。

生育的医疗费用，即女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用，包括符合国家和省规定的产前检查的费用，终止妊娠的费用，分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。

计划生育的医疗费用，包括职工放置或者取出宫内节育器，施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用。

生育保险医疗费用定额结算标准（以下简称定额结算标准），由各市（区）经办机构根据生育保险“以支定收，收支平衡”的原则、定额结算标准期满当年上半年和前两年属地各级别定点医疗机构实际发生的平均生育医疗费用情况、生育保险基金收支状况以及定点医疗机构级别等综合因素，并结合社会经济发展水平、费用合理增长水平和国家、省、市有关政策变动情况适时提出调整意见，报江门市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）汇总，市社保局综合拟订调整方案报江门市人力资源和社会保障局确定后另行发文公布，一般每3年调整一次。

第六条 参保职工发生符合生育保险规定的生育医疗费用，由定点医疗机构所在行政区域的经办机构（以下简称属地经办机构）按定额结算标准与定点医疗机构进行直接结算，或由参保职工参保所在地经办机构按规定的基金支付比例和标准为参保职工进行报销。

参保职工在同一家定点医疗机构进行产前检查和住院（含分娩住院期间诊治妊娠合并症、并发症等，下同）的，按照定点医疗机构级别对应定额结算标准中的合计结算标准进行结算；在不同的定点医疗机构进行产前检查和住院的，按照定点医疗机构级别对应定额结算标准中的产前检查和住院结算标准分别进行结算。

第七条 按规定办理就医确认手续的参保职工，在选定的定点医疗机构就医，发生符合我市生育保险规定的生育医疗费用，由定点医疗机构单独记账。属于生育保险基金支付的，由经办机构与定点医疗机构按本办法进行结算；属于个人支付的，由定点医疗机构与参保职工结算。

第八条 参保职工未办理就医确认手续而在定点医疗机构发生符合我市生育保险规定的生育医疗费用，或者已办理就医确认手续但在就医确认以外的定点医疗机构发生符合我市生育保险规定的生育医疗费用，定点医疗机构不予记账，由参保职工个人支付后，按我市生育保险相关规定到经办机构申请报销。

第三章 结算办法

第九条 经办机构与定点医疗机构结算办法。经办机构与定点医疗机构结合生育保险基金年初预算情况，按照“定额管理、月度结算、年度清算”办法对参保职工在定点医疗机构发生符合生育保险规定的生育医疗费用进行结算。

定额管理是指经办机构按定额结算标准与定点医疗机构结算的管理，其中，职工未就业配偶直接结算的住院生育或终止妊娠的医疗费用按该定点医疗机构相应的基本医疗保险结算标准与定点医疗机构结算。

月度结算是指经办机构与定点医疗机构按月结算参保职工在定点医疗机构累计已发生并终结的记账生育医疗费用。

年度清算是指年度考核后，经办机构与定点医疗机构对上年度参保职工发生符合我市生育保险规定的生育医疗费用进行清算。

第十条 月度结算办法。经办机构与定点医疗机构月度结算时，参保职工累计已发生并终结的记账生育医疗费用（不含超过高额医疗费用标准以上部分的费用，下同）高于或等于对应定点医疗机构定额结算标准乘以实际结算人次的，经办机构按定额结算标准乘以实际结算人次进行结算；低于对应定点医疗机构定额结算标准乘以实际结算人次的，经办机构按参保职工累计已发生并终结的记账生育医疗费用进行结算。计算公式如下：

（一）当参保职工累计已发生并终结的记账生育医疗费用总额≥定点医疗机构定额结算标准×实际结算人次时：

月度结算金额=定点医疗机构定额结算标准×实际结算人次。

（二）当参保职工累计已发生并终结的记账生育医疗费用总额<定点医疗机构定额结算标准×实际结算人次时：

月度结算金额=参保职工累计已发生并终结的记账生育医疗费用总额。

第十一条 高额医疗费用的结算。高额医疗费用是指参保职工分娩期间发生高于1万元且符合生育保险规定的住院医疗费用，其中高于1万元以上的部分在月度结算时按实际核准金额支付，该部分费用不计入年度清算，不纳入定额结算标准计算，经办机构通过购买服务聘请专家定期组织评审，对已支付的该部分费用中不符合生育保险规定或不合理的住院医疗费用予以扣除；1万元以下（含1万元）的部分按第十条进行月度结算。高额医疗费用标准，今后可以根据我市生育医疗费用的变化情况进行调整。

第十二条 责任保证金计算和扣除。责任保证金按定点医疗机构月度结算金额的5%计算，月度结算时经办机构不预留。年度考核后，经办机构按我市基本医疗保险定点医疗机构分级评审管理的有关规定扣除年度责任保证金。

第十三条 生育医疗费用年度清算，由属地经办机构按照参保职工参保所在地分别清算原则与该定点医疗机构进行清算。生育保险年度清算周期为每年的1月1日至12月31日。经办机构与定点医疗机构按以下办法进行年度清算：

（一）计算年度定额总计。

年度定额总计＝年度基金实际支付人次×定点医疗机构定额结算标准（按住院、产前检查和计划生育手术分别计算）。

（二）费用清算。

建立年度费用清算激励约束机制。按照“结余留用、超支分担”的原则，在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，建立生育保险基金和定点医疗机构对结余资金的合理留用与超支费用的分担机制。

1.结余留用。当定点医疗机构当年度实际发生的生育保险基金支付金额（不含超过高额医疗费用标准以上部分的费用，下同）低于年度定额总计，且达到年度定额总计一定使用比例时，年度结余部分全额由定点医疗机构留用；若未达到年度定额总计一定使用比例的，年度结余部分不作留用，按当年度实际发生的生育保险基金支付金额进行清算偿付。具体使用比例标准按服务协议约定执行。

2.超支分担。当定点医疗机构当年度实际发生的生育保险基金支付金额高于年度定额总计，为定点医疗机构结算出现超支时，根据生育保险基金收支情况，生育保险基金与定点医疗机构适当分担超支金额。生育保险基金出现当期赤字的市（区），其所在地参保职工在定点医疗机构发生的生育医疗费用超支部分，基金不补。生育保险基金当期结余的市（区），其所在地参保职工在定点医疗机构发生的生育医疗费用超支部分，生育保险基金按约定分担。具体按服务协议约定执行。

第十四条 参保职工在分娩住院期间因诊治妊娠合并症、并发症需要，按照规定转至其他职工基本医疗保险定点医疗机构就医发生的医疗费用由经办机构与转入定点医疗机构按相应级别的定额结算标准进行结算，发生的医疗费用其中符合高额医疗费用标准的，按本办法第十一条高额医疗费用结算办法进行结算。转出定点医疗机构按以下规定进行结算：

当转出定点医疗机构的记账生育医疗费用未达到定额结算标准约定比例的，按实际记账生育医疗费用结算（不计入年度清算，下同）；当转出定点医疗机构的记账生育医疗费用达到定额结算标准约定比例（含约定比例）以上的，按定额结算标准结算。具体约定比例按服务协议约定执行。

第十五条 参保职工在产检期间经经办机构同意办理变更就医确认手续的，其发生符合生育保险规定的生育医疗费用，由变更前、后的定点医疗机构分别记账，并按以下办法结算：

当定点医疗机构的记账生育医疗费用未达到定额结算标准约定比例的，按实际记账生育医疗费用结算；当定点医疗机构的记账生育医疗费用达到定额结算标准约定比例（含约定比例）以上的，按定额结算标准结算。具体约定比例按服务协议约定执行。

第四章 管理监督

第十六条 参保职工在定点医疗机构就医发生属于生育保险支付范围的生育医疗费用，定点医疗机构应当凭身份证或社会保障卡对参保职工的生育医疗费用先予记账。待参保职工医疗终结后（包括终止妊娠、分娩住院出院或计划生育手术结束等），定点医疗机构应当于每月10日前打印上月（自然月，下同）月结统计表交经办机构。经办机构于次月10日前，对定点医疗机构上报的生育保险医疗费用进行审核，并将月度结算金额支付给定点医疗机构。

定点医疗机构应当于每年1月底前，将上年度发生的生育保险医疗费用按经办机构的要求汇总，附结算申报表、费用情况分析报告及其他规定的资料，向经办机构提出年度清算申请。

第十七条 加强生育保险基金医疗服务监管。根据国家、省社会保险有关规定，结合生育保险定点医疗机构服务协议管理，各部门要协同做好生育保险基金监督管理服务工作。经办机构要加强对医疗机构申报医疗费用的审核和日常管理，加大对医疗机构稽核力度，随机抽查参保职工的病例，对违反协议规定的定点医疗机构，经办机构要按照服务协议规定落实基金不予支付政策，在月度结算中拒付相关医疗费用，并可以按抽查比例放大后予以拒付。

第十八条 经办机构对各定点医疗机构每月报送的月结统计表以及打印的月结支付表和财务支付表等结算业务档案资料进行及时整理归档。

定点医疗机构应当根据上级主管部门对其业务档案管理的规定和要求，及时收集、整理、归档、保管生育保险业务资料。应当存档的生育保险业务资料包括：参保职工住院及门诊医疗费用收费收据原件、就医确认手续材料、生育保险医疗费用结算单、自费确认书和月结统计表等。

第十九条 建立定期通报制度。经办机构定期向社会公布各定点医疗机构生育保险费用结算情况，接受社会公众的监督。

第五章 附则

第二十条 在结算过程中，定点医疗机构与经办机构发生争议时，可以申请同级人力资源社会保障部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，定点医疗机构可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第二十一条 本办法自2018年10月8日起施行，有效期为5年。如国家和省另有规定的，从其规定执行。

公开方式：主动公开

江门市人力资源和社会保障局办公室

2018年9月7日印发

《江门市人力资源和社会保障局关于江门市职工生育保险医疗费用结算

管理办法》解读文本

一、出台背景

我市于2015年出台的《江门市人力资源和社会保障局关于职工生育保险医疗费用结算管理暂行办法》（江人社发〔2015〕442号）有效期为3年，于2018年10月7日到期。根据部门规范性文件制定要求，我们在对江人社发〔2015〕442号文进行立法质量和实施成效论证评估后，一致认为江人社发〔2015〕442号文在加强和规范我市职工生育保险医疗费用结算管理方面发挥了积极作用，决定延期继续实施。为确保我市生育保险制度的有效实施和生育保险医疗费用结算依法规范管理，保障参保职工生育待遇需求，在前期充分论证评估和征求意见的基础上，结合国家、省有关新的政策规定和我市实际，我们修订并出台了《江门市人力资源和社会保障局关于江门市职工生育保险医疗费用结算管理办法》（江人社发〔2018〕436号，以下简称《结算管理办法》），替代江人社发〔2015〕442号文续期执行，江人社发〔2015〕442号文到期后废止。

二、主要依据

《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第203号）。

三、《结算管理办法》的主要内容及适用范围

《结算管理办法》包括总则、结算标准和结算方式、结算办法、管理监督、附则共五章二十一条。第一章“总则”明确了《结算管理办法》主要文件制定依据、基金结算原则、适用范围、生育保险医疗费用支付范围等。第二章“结算标准和结算方式”明确了定额结算标准的确定、直接结算和零星报销方式。第三章“结算办法”明确了生育保险定额管理、月度结算办法、高额医疗费用结算办法、责任保证金的计算、年度清算办法、转院（诊）结算办法等。第四章“管理监督”明确了月度结算年度清算程序、加强监督管理的有关规定。第五章“附则”明确了争议调解规定、《结算管理办法》的施行期限等。

《结算管理办法》适用范围包括在生育保险定点医疗机构或经社会保险经办机构核准就医的医疗机构发生的符合生育保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准范围规定的生育医疗费用，由社会保险经办机构按生育保险定额结算标准与生育保险定点医疗机构直接结算有关生育医疗费用。

四、主要变化

（一）明确定额结算标准另行发文公布。原江人社发〔2015〕442号附表的生育保险定额结算标准是启动阶段（2015年1月1日至2016年6月30日）的标准，已过期失效。根据《关于调整江门市生育保险医疗费用定额结算标准的通知》（江人社发〔2016〕270号），我市在2016年7月1日至2018年12月31日期间按调整后新的定额结算标准执行。为确保规范性文件的政策严肃性，可反复有效执行，具体定额结算标准不在规范性文件中明确，由市人力资源社会保障局根据市社保局的调整意见，综合征求各市（区）及有关单位意见后另行发文公布。同时，将江人社发〔2016〕270号中有关转院高额医疗费用结算办法补充并入《结算管理办法》中。

（二）明确月度结算时责任保证金不预留。根据《关于印发江门市基本医疗保险付费方式改革试行方案的通知》（江人社发〔2016〕440号）“责任保证金按定点医疗机构全年基金应支付总额5%计算，月度结算时不预留”的规定，因生育保险责任保证金的计算办法按我市基本医疗保险定点医疗机构分级评审管理的有关规定执行，因此，将原江人社发〔2015〕442号文中第十二条“月度结算时，经办机构将月度结算金额中的责任保证金扣除后支付给定点医疗机构。年度考核后，经办机构应按江门市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施细则的有关规定返还年度责任保证金”修改为“月度结算时经办机构不预留。年度考核后，经办机构按我市基本医疗保险定点医疗机构分级评审管理的有关规定扣除年度责任保证金”。

（三）调整高额医疗费用的结算办法。根据市卫生计生局的意见，为确保及时支付定点医疗机构有关医疗费用，参考不预留责任保证金的做法，将高额医疗费用的结算办法由原来的先评审后支付修改为先支付后评审扣除，即修改为“高额医疗费用是指参保职工分娩期间发生高于1万元且符合生育保险规定的住院医疗费用，其中高于1万元以上的部分在月度结算时按实际核准金额支付，该部分费用不计入年度清算，不纳入定额结算标准计算，经办机构通过购买服务聘请专家定期组织评审，对已支付的该部分费用中不符合生育保险规定或不合理的住院医疗费用予以扣除”，将高额医疗费用的支付纳入月度结算，在月度结算中一并完成，先支付再定期进行审核扣除，减轻定点医疗机构垫支的负担。

（四）单独明确职工未就业配偶的结算标准。因职工未就业配偶的就医管理参照基本医疗保险一档住院的有关规定执行，结算标准上与生育保险定额结算标准存在差异，因此单独明确职工未就业配偶直接结算的住院生育或终止妊娠的医疗费用按该定点医疗机构相应的基本医疗保险结算标准与定点医疗机构结算。

（五）明确有关比例标准按服务协议约定执行。根据规范性文件制定的有关要求，因定点医疗机构已实施由社会保险经办机构进行协议管理，由服务协议约定的内容不宜在规范性文件中表述，因此，将原来江人社发〔2015〕442号文中提到的结余留用、超支分担、转诊、定点医疗机构变更等涉及约定比例的表述不再在《结算管理办法》文件中规定，由社会保险经办机构与定点医疗机构在服务协议中约定并执行。