江医保函〔2019〕158号
关于政协江门市第十三届委员会第三次会议
2019162号提案答复的函
陈艳娟委员:
您在政协第十三届江门市委员会第三次会议上提出的《关于提高脑瘫基本医疗保险分值的建议》(第2019162号)收悉,经综合市卫生健康局、市社保局、市残联等会办单位的意见,现答复如下:
确定病种分值的政策依据
根据《关于江门市实施基本医疗保险按病种分值付费工作的意见》(江人社发〔2017〕685号)相关规定,我市病种分值的确定办法如下:统计已确定病种前三年实际发生的住院总费用,剔除每一病种费用最高的 2.5%及费用最低的 2.5%病例后,取剩余病例的次均住院费用作为该病种的次均住院费用基准值,除以固定参数,经四舍五入整取后得出每一病种的初步分值。将确定的各病种初步分值向各定点医疗机构公布,在广泛征求意见的基础上,对各病种的分值进行修正,得出各病种的修正分值;再对病种的修正分值进行纠偏,经江门市基本医疗保险基金监管部门联席会议讨论后,作为各病种用以结算的分值。
调整病种分值程序
由于机构改革,原江门市人力资源社会保障局、卫生计生局关于《印发江门市基本医疗保险病种分值库及诊治编码库(2018年试行版)和医疗机构系数(2018年版)的通知》(江人社发〔2018〕139号)中规定的,由市人力资源社会保障局、市卫生计生局按规定调整相应病种的分值,改为定点医疗机构可根据2018年实际费用等情况,在 2019 年1 月底前向当地卫生计生局提出申请,由市医疗保障局牵市卫生健康局和市社保局按规定组织研究,提出调整方案,报江门市基本医疗保险基金安全监管部门联席会议讨论确定。
我市脑瘫待遇情况及下一步分值调整工作
收到《关于提高脑瘫基本医疗保险分值的建议》后,我局高度重视,已将该提案列为我局党组书记亲自领办的政协提案。在办理过程中我们认真听取了市卫生健康局、市社保局、市残联等会办单位的意见。目前,在国家和省的统一部署下,依据现行政策,我们大力推进0-6岁残疾儿童抢救性康复服务工作,将脑瘫、孤独症等病种医疗康复纳入医保报销和特定病种范围,具体做法是:一是规定一档参保人在特定病种门诊就诊基金累计支付限额为240元每月,住院治疗年度内基金累计支付限额为54万元。二是市残联已建立和制定了0-6岁残疾儿童康复救助档案和制度,从2017年起,对本市户籍在定点康复教育机构接受全日制康复训练的残疾儿童给予2万元/年的康复教育资助,对接受医疗康复的残疾儿童给予6000元/年的康复资助,在一定程度上减轻了残疾儿童家庭的负担。三是及时掌握脑瘫参保人住院医疗费用情况。目前,我市未特指的大脑性瘫痪病种的诊治方式为保守治疗,初步分值为68分。我局已通过市社保局信息系统查询了脑瘫参保人近三年来住院总医疗费用、住院人次,人均住院医疗费用等数据,将根据定点医疗机构的申请情况,会同市卫生健康局和市社保局组织专家进行研究,并根据研究结果,将相关意见提交江门市基本医疗保险基金安全监管部门联席会议讨论确定。
专此答复,诚挚感谢您对我市医疗保障工作的关心支持。
江门市医疗保障局
2019年6月20日
联 系 人:李伟贤
联系电话:3992981
公开方式:主动公开
抄送:市府办公室,市政协办公室,市卫生健康局、市社保局、市残联。