李宇明等委员:
你们在政协江门市第十三届委员会第四次会议上提出的《关于利用医保结余基金支持公立医院健康发展的建议》(第2020135号)收悉。经综合市财政局、市卫生健康局意见,现答复如下:
一、国家、省相关政策规定
(一)国家政策规定。《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》规定:除一次性预缴基本医疗保险费外,统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6-9个月平均支付水平(国家基本医疗保险统筹基金累计结余约为2.3万亿元,广东省累计结余2千多亿元)。城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余超过15个月平均支付水平的,为结余过多状态,累计结余低于3个月平均支付水平的,为结余不足状态。连续2年处于结余过多状态的,可阶段性降低基本医疗保险筹资比例或适当提高参保人员医疗保险待遇水平。统筹基金出现当期收不抵支的统筹地区,要认真查找超支原因,通过改进结算方式、加强支出管理等途径,控制费用支出增长。
(二)省政策规定。2019年,为贯彻落实省委、省政府关于加快推进基本医疗保险省级统筹的要求,印发了《广东省医疗保障局关于暂停调整基本医疗保险政策的通知》,要求除国家和省另有统一部署外,暂停调整基本医疗保险政策,固化现行的基本医疗保险政策,包括基本医疗保险(含大病保险)的缴费基数、费率和年限(城乡居民医保的缴费标准按国家规定执行),报销比例,保障项目和范围,支付方式和结算标准等政策。如确需调整基本医疗保险政策的,须报经省医保局批准。目前,省医保局正在抓紧研究制定全省基本医疗保险省级统筹实施方案。同时,《广东省基本医疗保险按病种分值付费工作指南》提出:①可分配资金总额应不低于上年度实际付费总额的一定百分比(各地市结合自身实际情况可有所不同);②当年可用付费总额不足时,首先从当年结余基金中列支,仍不足时从历年结余基金中列支;③付费总额大于当年医疗机构统筹应支付总额时,按医疗机构统筹应支付总额的一定百分比结算,但结算额不得超过付费总额,超出部分留作当期结余。
二、我市相关情况
(一)相关政策。2019年12月25日,经市政府同意,我市出台了《关于进一步完善基本医疗保险按病种分值付费工作的意见》(江医保发〔2019〕116号,以下简称《意见》),《意见》提出:职工医保基金、居民医保基金可分配资金总额以年度基本医疗保险基金征收总收入(含生育保险基金征收总额和城乡居民财政补助)为基数,扣除参保单位和个人一次性预缴保费(保留当年支出分配额)、统筹区域外就医(含医保经办机构零星报销、异地联网即时结算等)、普通门诊统筹、特定病种门诊补助、大病保险、个人账户资金、不纳入按病种分值付费方式结算的住院医疗费用(包括经诊断为去皮层功能症且病情达到医疗规范规定的住院费用、严重精神障碍患者住院医疗费用、住院分娩和终止妊娠的医疗费用)、职工生育保险待遇支出(包括职工生育医疗费用和生育津贴)和国家、省政策规定的其他费用,以及按年度基本医疗保险基金征收总收入 2%预留的调节金后得出。预留的调节金用于定点医疗机构超支5%以内的补偿,调节金不足时从基金累计结余中补足。
(二)医保基金使用情况。截止2019年12月底,除一次性预缴基本医疗保险费外,我市职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数为5个月,城乡居民基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数为10个月,我市暂未存在结余过多状态。2018年年度清算时,我市定点医疗机构年度统筹基金基本医疗支付总额未达到全市年度可分配资金总额95%,经市联席会议讨论确定按年度住院医疗费用统筹基金基本医疗支付总额的105%作为全市年度可分配资金总额,我市暂未出现当年可用付费总额不足情况。
三、工作计划
2020年,我市为积极应对疫情,切实减轻企业负担,支持企业复工复产,阶段性减半征收职工医保单位缴费部分,预计2020年清算时出现当年可用付费总额不足,届时我市将结合省级统筹方案的出台,积极向省请示,争取省同意我市使用历年累计结余弥补今年基金收入缺口。
专此答复,诚挚感谢你们对医保工作的关心支持。
江门市医疗保障局
2020年6月4日