张华委员:
您在市十三届政协委员会四次会议提出的关于推进社会医疗保障体系建设的建议(第2020124号)收悉。经综合市财政局、市金融局、银保监江门分局意见,现答复如下:
一、我市不断深化医疗保障制度改革,建立了覆盖全民的基本医疗保障制度
(一)建立完善适合我市参保人基本医疗需求的多层次医疗保障体系。为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)精神,进一步完善我市医疗保障制度体系,有序推进医保省级统筹,做好职工和城乡居民的分类保障,强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能,促进各类医疗保障互补衔接,我市将按照国家和省的统一部署,不断深化完善我市医疗保障制度改革。目前,我市居民医保参保对象包括我市户籍的未就业城乡居民、非我市户籍的各类学校在读学生、异地务工人员子女、持我市居民居住证(含港澳台居民居住证)的人员等,居民医保按规定享受住院统筹、特定病种门诊补助、普通门诊统筹、大病保险等待遇。职工医保参保对象包括各类机关企事业单位和个体工商户的在职以及退休人员、领取失业保险金的失业人员、灵活就业人员等,职工医保按规定享受住院统筹、特定病种门诊补助、普通门诊统筹、大病保险、个人账户等待遇。
(二)建立最高支付限额与连续缴费时间挂钩机制。参保人连续缴费1年以内、2年以内、2年以上的,对应享受住院待遇期间累计最高支付限额分别为原标准的50%、70%、100%。我市户籍的灵活就业人员参加职工医保的,是否连续参保缴费,将对医保待遇产生影响。灵活就业人员从成功缴费的3个月后(即第4个月1日起)按规定享受待遇;连续欠费超过3个月的,视为中断。以灵活就业人员身份已参加职工医保的,应继续按月按时足额缴费,确保待遇按规定连续享受,而且,职工医保是计算累计缴费年限的,只有累计缴费年限满规定年限,达到法定退休年龄后才可不用再缴费,终身享受医保待遇。建立最高支付限额与连续缴费时间挂钩机制,是鼓励参保人连续缴费、保障参保人更好地享受待遇的政策措施。
(三)按照国家和省的要求执行医疗保障相关政策。一是统一执行国家和省的药品目录和诊疗项目范围。各地级市要严格执行国家和省的药品目录,不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品,不得对药品目录内的药品商品名进行限制,也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。全省各统筹地区统一执行《广东省基本医疗保险诊疗项目范围》。二是异地就医报销比例相对降低是保证基金安全运行的必要措施。基本医疗保险是保障参保人在定点医疗机构享受基本的而且是合理、必要的医疗服务,并且通过协议管理,规范定点医疗机构的医疗服务行为,同时也是促进我市医疗机构加强发展的分级诊疗要求。若不建立有序的就医规范程序,实施统筹区内外统一的报销待遇标准,将会加重基金的运行负担,损害其他大部分参保人的合法医疗保障权益。
二、关于“建立多层次的医疗保障制度”和“政府研究制定重特大疾病补充医保方案”的建议
一是我市从2014年建立基本医疗保险大病保险制度。通过引入商业保险机构承办大病医保,通过公开招标确定一家商业保险机构,统一承办全市城乡居民大病保险和职工大病保险。保障对象为我市城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险的参保人员,大病保险资金分别从城乡居民医保基金和职工医保基金中筹集,参保人无需另外购买。大病保险结算与基本医疗保险结算同步,并采用“一单式”结算。参保人在定点医疗机构发生的符合大病保险住院医疗费用,提供即时结算,进一步减轻参保人医疗费用的负担。二是我市不断提高特定病种门诊待遇水平。对于重性精神疾病、恶性肿瘤(放、化疗期间)、慢性肾功能不全(需透析)、器官移植抗排异、造血干细胞移植后(移植抗宿主病及感染的治疗)5种特定病种的门诊费用按住院费用结算方式由基金按规定支付,且不设起付标准,进一步减轻参保人医疗费用的负担。三是鼓励有条件的参保人参加商业健康保险。我市辖区目前有49家商业保险机构提供健康保险服务,在售产品达2949个,保险责任涵盖基本医保目录外检查项目、材料及药品费用、特定门诊费用、异地就医医疗费用。我们鼓励有条件的群众自愿向商保机构购买额外的商业健康保险,作为基本医疗保险的衔接补充,在面对发生重大疾病需承担昂贵医疗费用支出时有多一重保障,进一步减轻重病患者的医疗费用负担,避免“因病致贫、因病返贫”风险发生。
三、关于“拓宽医保个人账户使用范围,让医保个人账户资金得到合理活用”的建议
目前我市个人账户实行实账管理,其资金主要用于个人及其家庭成员看病购药、健康体检,支付住院、门诊医疗费用中个人自付和自费部分,为参保人本人供养直系亲属缴纳以城乡居民身份参加基本医疗保险的个人缴费。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)指出,要改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制,着力补齐门诊保障短板。我市将根据国家和省对基本医疗保险个人账户改革部署,认真做好调研工作,参考周边地市做法,充分利用个人账户资金,形成对现有保障体系的有效补充,逐步提升我市参保人多层次的医疗保障水平。
专此答复,诚挚感谢您对我市基本医疗保险事业和医疗保障工作的关心和支持!
江门市医疗保障局
2020年6月28日