陈松委员:
您在政协江门市第十三届委员会第五次会议上提出的《关于完善医保政策的建议》(第2021214号)收悉。结合我局职能,现答复如下:
一、关于持续推动医保支付方式改革的建议
(一)完善按病种分值付费的配套机制。一是建立大病案例单议机制。从2020年开始,我市对复杂、疑难、危重病例进行国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组,对未进入DRG分组管理,且单次住院医疗总费用在30万元以上的病例作为大病案例,组织医院专家代表进行评审,通过评审的,当次住院医疗费用病种的分值=该病例当次住院医疗费用÷固定参数;未通过评审的,当次住院医疗费用病种的分值=该病例当次住院医疗费用÷固定参数×60%;二是完善定点医疗机构协议管理。将加强基本医疗保险目录外项目管理,建立基本医疗保险目录外项目使用分析评价制度,严格控制自费项目的使用比例,切实减轻参保人个人负担纳入协议管理范围,并根据省的要求,将落实情况纳入定点医疗机构年度分级管理评审内容,评审得分与费用结算、定点医疗机构协议续签挂钩;三是加强分值结算管理。参保人在定点医疗机构发生的按分值结算的病种,按参保人出院的临床第一诊断(主要诊断)及其诊治方式确定其所对应的分值。参保人出院后10日内因同一疾病,重复在同一定点医疗机构住院的(急性发作或其他特殊原因除外),不重复计算分值。住院参保人在同一定点医疗机构内部转科(未实现“五统一”的紧密型医联体的总院、分院之间转诊除外)继续住院治疗的,按同一次住院结算,只计算一次分值。定点医疗机构有分解住院、挂名住院、诊断升级、高套分值及降低服务质量等违规行为的,当次住院的分值不予计算,并按服务协议规定加倍放大分值予以扣减。四是实施基层病种同病同价。按照《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险按病种分值付费工作指南>的通知》(粵医保函〔2019〕535号)要求,对基层病种,不论医疗机构系数,均按照同质同病、同治同价的原则进行支付与结算。从而鼓励基层病种在基层医疗机构的诊治,引导和促进分级诊疗的形成,促进基层医疗机构的健康发展,并发挥三级医疗机构在危急重症患者和疑难杂症患者中的诊治作用。
(二)探索疾病诊断相关组(DRGs)试点改革。2020年始,我市应用DRG分组器对复杂、疑难、危重病例进行国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组,进入DRG分组管理的病例,按病种分值库中设置的21个DRGs危急症病种对应的分值给予结算。鼓励二级以上的医院对疑难危重症患者的救治,支持新技术新项目的开展,促进分级诊疗和三级医院开展高水平医院、医疗高地和“登峰计划”建设。
二、关于完善医保药品目录调整管理机制的建议。《广东省医疗保障局 广东省人力资源和社会保障厅关于印发<广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年版)>的通知》(粤医保发〔2021〕2号,以下简称《药品目录》)规定:各地要严格执行《药品目录》,不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品,不得对《药品目录》内的药品商品名进行限制,也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。我市将积极把政协委员的建议向省反映,促进建立医保药品目录动态调整机制,加强医保药品目录调整的政策联动性。
三、关于完善参保人员医保待遇保障的建议。为配合分级诊疗制度的建设,促进医疗资源的合理分配,建立科学有序的就医秩序,根据《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》(江府办〔2017〕47号),我市自2018年1月1日起实施新会、台山、开平、鹤山、恩平五市(区)参保人市内转诊备案制度(急诊、抢救住院的参保人除外)。参保人未按规定办理转诊(含市内转诊)手续,发生的政策范围内住院医疗费用支付比例(含大病保险赔付比例)降低50%。目前,我局正抓紧完善制定分类保障实施方案,提出在二、三级定点医疗机构住院的参保人,出院后恢复期仍需治疗、康复的患者,可向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床,不设起付标准,职工和居民支付比例最高可分别达93%和85%,年度最高支付限额最高可分别达80万元和54万元,同步取消上述市内转诊与医保报销比例挂钩政策,该方案经市政府审批后拟于今年7月1日实施。
四、关于进一步推进医保异地结算的建议。一是落实就医地管理和业务协同。为进一步加强对基本医疗保险异地就医费用的核查,防止异地骗保现象的发生,保障医疗保险基金安全,我市根据《广东省社会保险待遇稽核业务异地协查办法》的相关规定,制定《关于印发江门市基本医疗保险异地就医费用核查流程(试行)的通知》,充分利用大病保险承保公司异地稽核资源,对异地零星报销医疗费用进行合理性审核;并按“参保地待遇,就医地管理”的原则,将异地参保人就医情况纳入本地定点医疗机构医疗保险服务协议管理内容,通过日常管理、专项检查和年度考评等方式,加强医疗保险日常管理,规范医疗保险基金支出。二是完善异地就医结算系统。推动全市二级以上医疗机构及部分有需求的一级医疗机构接入国家和省异地就医结算系统,全面实现跨省和省内异地就医直接结算。截至2020年底,我市接入国家跨省异地就医直接结算平台的定点医疗机构达到58家,接入省内异地就医直接结算平台的定点医疗机构63家。我市二级以上定点医疗机构以及异地就医量大的一级定点医疗机构均接入国家跨省异地就医直接结算平台,实现每个县区至少有1家异地就医直接结算定点医疗机构。
专此答复,诚挚感谢你对市医疗保障局工作的关心支持。
江门市医疗保障局
2021年7月30日