关于公布2026年度江门市基本医疗保险（含生育保险）待遇标准的通知

解读文本：2026年度江门市基本医疗保险（含生育保险）待遇标准

图解：2026年度江门市基本医疗保险（含生育保险）待遇标准

各县（市、区）人民政府，市各有关单位：

　　为贯彻落实国家、省有关文件精神和医保待遇清单制度，根据《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》（江府办〔2023〕12号）的有关规定，结合我市实际，经市人民政府同意，现公布2026年度江门市基本医疗保险（含生育保险）待遇标准，自2026年1月1日起实施，有效期至2026年12月31日。具体见附件《2026年度江门市基本医疗保险（含生育保险）待遇标准》。国家和省有新规定的，从其规定执行。

附件：2026年度江门市基本医疗保险（含生育保险）待遇标准

江门市医疗保障局                   江门市财政局        

江门市卫生健康局       

2025年12月26日       

附件

2026年度江门市基本医疗保险（含生育保险）待遇标准

一、职工基本医疗保险待遇

（一）职工医保住院待遇

　　注：

　　1.职工医保参保人享受住院待遇，由职工医保基金按规定支付；享受大病保险待遇，由职工大病保险资金按规定支付。其中，大病保险按年度累计自付范围内医疗费用进行分段。

　　2.在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。

　　3.享受退休职工医保待遇人员，住院统筹在上述起付标准基础上降低100元，相应支付比例提高3个百分点。

　　4.年度累计自付范围内医疗费用不含起付标准以内的费用，起付标准以内的费用由参保人个人支付。

　　5.参保人异地就医、急诊抢救等情形按国家、省和市有关规定执行。

　　6.按床日付费特殊人群参保人在同一家定点医疗机构住院时间在90天以上的，按90天为一个结算周期，不足90天的，按实际天数计算。每两个连续周期计算一次起付标准，即在第一个周期计算起付标准，连续的第二个周期不计算起付标准，新周期重新计算，即第三个周期重新计算起付标准。

（二）职工医保普通门诊待遇

　　注：

　　1.职工医保参保人在选定一家一级及以下定点医疗机构（若选定乡镇卫生院或社区卫生服务中心的，其建立医保结算关系的村卫生站也视同一并选定）基础上，可在二级或三级定点医疗机构中再选定一家，享受普通门诊待遇，由职工医保基金按规定支付。

　　2.当月累计未达到最高支付限额的，可结转到下月使用；年度累计未达到最高支付限额的，不可结转下年度使用。参保人门诊定点医疗机构选定后，基本医疗保险年度内原则上不得变更。下一基本医疗保险年度需变更的，应在本年10月至12月办理变更手续。未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点医疗机构。

　　3.表中“二级或三级”“办理转诊手续”是指参保人经一级及以下选定定点医疗机构转诊后30日内（即每次门诊转诊的有效期为30日，超过有效期需重新办理转诊手续，方可按转诊的基金支付比例享受待遇，下同）在本人选定的二级或三级定点医疗机构就医的情形。

　　4.表中“非选定的定点医疗机构”“办理转诊手续”是指参保人经选定定点医疗机构转诊后30日内在非选定的定点医疗机构就医的情形。

　　5.参保人在基本医疗保险定点医疗机构普通门诊就医发生的单独支付药品费用，按我市普通门诊统筹有关规定，由基本医疗保险统筹基金单独支付，直接计入基本医疗保险统筹基金住院年度最高支付限额，政策范围内支付比例按就医医疗机构普通门诊统筹标准执行。将普通门诊发生的单独支付药品费用纳入大病保险保障范围，起付标准、支付比例、年度最高支付限额按照我市大病保险有关规定执行。

（三）职工医保门诊特定病种待遇

　　注：

　　1.上表“基金累计支付限额”是指门诊特定病种医疗费用季度实际基金支付累计额。职工医保参保人享受门诊特定病种待遇，由职工医保基金按规定支付。

　　2.职工医保参保人患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种季度支付限额增加360元。

　　3.当季度累计最高支付限额，不能结转下季度使用。

　　4.重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病。

　　5.“取卵术”等8个辅助生殖类医疗服务价格项目的门诊医疗费用参照门诊特定病种待遇予以保障，不设起付线，政策范围内支付比例按照住院标准执行，年度最高支付限额10000元。纳入广东省基本医疗保险支付范围的辅助生殖类诊疗项目如下表：

　　6.禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦（属基本医疗保险药品目录乙类药，按药品费用90%纳入基本医疗保险基金支付范围），定点医疗机构需单独开处方和收费，奥司他韦药品费用基金最高支付限额为每人每季度7200元，基金支付比例为80%。

　　7.参保人异地就医、急诊抢救等情形按国家、省和市有关规定执行。

（四）职工医保个人账户待遇

（五）生育保险待遇

　　生育保险待遇按《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号）、《广东省人民政府关于废止和修改部分省政府规章的决定》（广东省人民政府令第298号）等规定执行。其中，不能直接结算的职工生育医疗费用支付标准具体如下：

　　单位：元

　　注：

　　1.非参保职工个人原因造成生育医疗费用不能直接结算的，补办理结算或者申请零星报销按照直接结算的待遇标准支付。

　　2.未办理产前检查就医确认手续、未按规定办理变更产前检查定点医疗机构或因参保职工个人原因造成生育医疗费用不能直接结算的，可以向参保地医疗保障经办机构申请零星报销（支付标准详见上表），具体情形如下：

　　（1）对非急诊、抢救、转诊发生的不能直接结算的生育医疗费用，在相应支付标准与已直接结算费用差额（差额=支付标准-已直接结算费用）幅度内进行报销。申请报销金额低于差额的，按实际费用报销；超过或等于差额的，按差额报销；当差额低于零时，直接按零报销。

　　（2）对因急诊、抢救、转诊发生的不能直接结算的生育医疗费用，申请报销金额低于相应支付标准的，按实际费用报销；超过或等于支付标准的，按相应支付标准报销。

　　3.生育保险定点医疗机构级别统一按基本医疗保险核定的级别确定。

　　4.表中“4. 4 个月（含）以上终止妊娠（不含产前检查费用）”发生的产前检查费用按不同级别定点医疗机构的产前检查支付标准支付。

　　5.“月数”的计算方法：按产科学的概念，7 天为一孕周，4 周为一孕月计算。

　　6.根据职工医保基金运行及结合生育医疗费用增长情况和国家、省、市有关政策，将适时对支付标准进行调整。

 二、城乡居民基本医疗保险待遇

（一）居民医保住院待遇

　　注：

　　1.居民医保参保人享受住院待遇，由居民医保基金按规定支付；享受大病保险待遇，由居民大病保险资金按规定支付。其中，大病保险按年度累计自付范围内医疗费用进行分段。

　　2.居民医保中，返贫致贫人口、最低生活保障对象大病保险起付标准下降70%，支付比例提高10个百分点；特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童大病保险起付标准下降80%，支付比例提高20个百分点。上述人员大病保险不设年度最高支付限额。

　　3.在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。

　　4.参加居民医保的特困人员住院可以享受零起付标准，在一级及以下定点医疗机构住院，基金支付比例提高10个百分点。

　　5.年度累计自付范围内医疗费用不含起付标准以内的费用，起付标准以内的费用由参保人个人支付。

　　6.参保人异地就医、急诊抢救等情形按国家、省和市有关规定执行。

　　7.按床日付费特殊人群参保人在同一家定点医疗机构住院时间在90天以上的，按90天为一个结算周期，不足90天的，按实际天数计算。每两个连续周期计算一次起付标准，即在第一个周期计算起付标准，连续的第二个周期不计算起付标准，新周期重新计算，即第三个周期重新计算起付标准。

　　8.自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3800元；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3800元。两项激励额度可累加。连续参保激励和零报销

　　激励累计提高总额不超过我市大病保险原封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零；断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。

（二）居民医保普通门诊待遇

　　注：

　　1.居民医保参保人只可在一级及以下定点医疗机构（若选定乡镇卫生院或社区卫生服务中心的，其建立医保结算关系的村卫生站也视同一并选定）或我市儿童专科定点医疗机构中选定一家，享受普通门诊待遇，由居民医保基金按规定支付。

　　2.年度累计未达到最高支付限额的，不可结转下年度使用。参保人门诊定点医疗机构选定后，基本医疗保险年度内原则上不得变更。下一基本医疗保险年度需变更的，应在本年10月至12月办理变更手续。未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点医疗机构。

　　3.表中“办理转诊手续到非选定的定点医疗机构”是指参保人经选定的定点医疗机构转诊后30日内在非选定的定点医疗机构就医的情形。

　　4.参保人在基本医疗保险定点医疗机构普通门诊就医发生的单独支付药品费用，按我市普通门诊统筹有关规定，由基本医疗保险统筹基金单独支付，直接计入基本医疗保险统筹基金住院年度最高支付限额，政策范围内支付比例按就医医疗机构普通门诊统筹标准执行。将普通门诊发生的单独支付药品费用纳入大病保险保障范围，起付标准、支付比例、年度最高支付限额按照我市大病保险有关规定执行。

（三）居民医保门诊特定病种待遇

　　注：

　　1.上表“基金累计支付限额”是指门诊特定病种医疗费用季度实际基金支付累计额。居民医保参保人享受门诊特定病种待遇，由居民医保基金按规定支付。

　　2.居民医保参保人患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种季度支付限额增加180元。

　　3.当季度累计最高支付限额，不能结转下季度使用。

　　4.特困人员居民医保参保人门诊特定病种医疗费用基金支付比例提高10个百分点（基金支付比例最高不超过100%，若超过100%的按100%计算）。

　　5.重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病。

　　6.“取卵术”等8个辅助生殖类医疗服务价格项目的门诊医疗费用参照门诊特定病种待遇予以保障，不设起付线，政策范围内支付比例按照住院标准执行，年度最高支付限额5000元。纳入广东省基本医疗保险支付范围的辅助生殖类诊疗项目如下表：

　　7.禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦（属基本医疗保险药品目录乙类药，按药品费用90%纳入基本医疗保险基金支付范围），定点医疗机构需单独开处方和收费，奥司他韦药品费用基金最高支付限额为每人每季度6000元，基金支付比例为80%。

　　8.参保人异地就医、急诊抢救等情形按国家、省和市有关规定执行。