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关于对《江门市基本医疗保险管理办法》公开征求意见的公告

来源:江门市人力资源和社会保障局      时间:2017.05.09
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根据市委、市政府“加快我市医疗保险城乡一体化建设,逐步提高医疗保险保障水平”的部署要求,结合422市政府十五届7次常务会议审议通过的《江门市基本医疗保险城乡一体化改革方案》,为确保我市医疗保险城乡一体化制度的顺利实施和有效衔接,江门市人力资源和社会保障局会同江门市财政局、江门市社会保险基金管理局起草了《江门市基本医疗保险管理办法(公开征求意见稿)》,前期已向各市(区)人民政府和市有关单位征求意见,现向社会公开征求意见,欢迎和感谢社会各界人士提出意见和建议。
公开征求意见时间:201759日至2017523
传真:0750-3323996
电子邮箱:jm3935232@163.com
来函请寄:江门市堤东路93号江门市人力资源和社会保障局,并注明江门市基本医疗保险管理办法征求意见
邮政编码:529051
 
附件:江门市基本医疗保险管理办法(公开征求意见稿)

江门市基本医疗保险管理办法
(公开征求意见稿
 
第一章 总则
第一条为建立健全本市基本医疗保险制度,保障参保人的基本医疗需求,根据《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第三十五号)及《江门市基本医疗保险城乡一体化改革方案》(江府〔2017 号)等有关规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条本市基本医疗保险制度,实行市级统筹,各区(市)分级管理。基本医疗保险由一档、二档构成。一档包括住院统筹、特定病种门诊补助、普通门诊统筹、大病保险等待遇;二档待遇在一档待遇的基础上提高住院统筹、特定病种门诊补助和普通门诊统筹等待遇,并设置个人账户。
第三条本办法适用于本市行政区域内按以下规定参保的用人单位和人员:
(一)一档参保范围对象:
1.本市户籍的未就业城乡居民可以城乡居民身份参加一档
2.非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校(含高职、民办高校、独立学院)本专科学生和研究生(含港、澳、台、华侨学生)、中职技校(含民办中职技校)和中、小学接受全日制教育的学生,以及幼儿园、托儿所儿童可以城乡居民身份参加一档
3.在本市参加社会保险的异地务工人员(以下简称异地务工人员)的学龄前子女(含新生儿)可以城乡居民身份参加一档
4.本市行政区域内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户(含中央、省和其他外地驻本市单位,以下简称用人单位)及其所属全部员工(含有雇工的个体工商户业主,以下简称职工)应当以职工身份参加一档,其达到法定退休年龄或退休的人员(以下简称职工退休人员)可以职工身份参加一档;
5.在本市领取失业保险金期间的失业人员(以下简称失业人员)应当以职工身份参加一档;
6.本市户籍的灵活就业人员以及未在用人单位以职工身份参加基本医疗保险的本市户籍的非全日制从业人员(以下简称灵活就业人员)可以职工身份参加一档;
7.在本市注册登记的无雇工的个体工商户(以下简称无雇工的个体工商户)可以职工身份参加一档。
(二)以下范围对象以职工身份参加一档的,应当参加二档:
1.用人单位、职工和失业人员;
2.职工退休人员、灵活就业人员和无雇工的个体工商户。
上述以城乡居民身份参加一档的人员以下统称为城乡居民身份参保人,以职工身份同时参加一档、二档的人员以下统称为职工身份参保人。
第四条本市基本医疗保险制度应遵循广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、筹资和保障水平与社会经济发展水平相适应的原则。
第五条市政府对基本医疗保险工作负总责。各区(市)政府对本行政区域基本医疗保险工作负责。
各级社会保险行政部门主管本行政区域内基本医疗保险管理工作,负责基本医疗保险的统筹规划、政策制定、监督和管理。
各级社会保险经办机构承担基本医疗保险的业务经办工作,负责基本医疗保险登记、个人权益记录、城乡居民身份参保人基本医疗保险费征缴、基本医疗保险待遇支付以及定点医疗机构和定点零售药店等基本医疗保险服务机构的协议管理等工作。
各级财政部门会同人力资源社会保障、民政、残联等部门,在每年年底前做好次年财政补助资金测算工作。各级财政部门负责将财政补助资金纳入年度预算安排,对基金使用情况进行监督管理;加强大病保险资金监督管理,配合做好大病保险保障水平和筹资标准等调整工作;各区(市)财政部门确保在规定时间内把财政补助资金及参保人缴纳参保费全额上划市财政局社会保障基金财政专户(以下简称市社保基金财政专户)。
各级卫生计生部门负责对定点医疗机构进行监督和管理,加强医疗服务监管,规范医疗行为,控制医疗费用不合理增长,加快社区卫生服务机构建设,为参保人员提供基本医疗服务。
各级地税部门负责职工身份参保人基本医疗保险费的征收,并按时足额划入市社保基金财政专户。
各级食品药品监管部门负责对定点医药机构进行监管,加强药品质量监管,为参保人提供零售药品服务。
各级教育部门按属地管理原则负责在校学生的参保宣传发动工作,指导学校做好参保工作,协助人力资源社会保障部门办理学生参保缴费手续。
各级民政部门负责对低保对象、低收入家庭、特困供养人员、优抚对象等困难居民的资格进行核定,组织并落实参保,协助做好参保资金筹措工作。
各级残联负责对重度残疾人、精神和智力残疾人的残疾类别和等级进行核定,组织并落实参保,协助做好参保资金筹措工作。
各级发展改革部门负责对定点医疗机构医疗服务价格进行管理。
各级宣传、机构编制、审计、监察、公安等部门,按各自职责,切实做好基本医疗保险管理服务工作,协同实施本办法。
第六条市人力资源社会保障局、市财政局、市地税局、市社保局根据本市经济发展水平、社会收入水平、医疗消费水平以及基金收支情况,对基本医疗保险基金筹资水平和待遇水平等提出调整意见,报市政府批准后公布执行。
 
第二章 参保缴费
第七条以自然年度(每年11日至1231)为一个基本医疗保险年度。参加基本医疗保险的用人单位及个人应按时足额缴纳基本医疗保险费。
第八条以城乡居民身份参加基本医疗保险的,实行个人缴费和政府财政补助相结合。其中,下列本市户籍的困难居民(以下简称困难居民)参保的,凭县级以上民政、残联出具的有关证明材料由政府各级财政全额补助,个人免缴费:
(一)最低生活保障对象(含最低生活保障家庭儿童);
(二)重度残疾人(含重度残疾儿童);
(三)低收入家庭中60岁以上的老年人、未成年人(含纳入特困人员救助供养范围的儿童)和低收入重病患者,其中低收入家庭是指各区(市)民政部门核发低收入家庭证的家庭,低收入重病患者是指低收入家庭中持有本市社会保险经办机构核发恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能衰竭(需透析)、器官移植抗排异、血友病、再生障碍性贫血特定病种专用证的人员;
(四)孤儿(指民政部门认定的享受孤儿基本生活费的人员);
(五)特困供养人员;
(六)困难转复退军人等优抚对象(指符合江办发〔200810号文规定条件的三类人员:第一类既享受低保救济且享受定恤定补的优抚对象;第二类为只享受低保救济的优抚对象;第三类为只享受定恤定补的优抚对象);
(七)精神和智力残疾人;
(八)建档立卡的贫困人员。
上述困难居民个人缴费部分由各区(市)财政、城乡基本医疗救助金、残疾人就业保障基金按现行优惠政策给予补助,个人免缴费。对计生优待户(农村独生子女户和纯生二女结扎户)的补助办法按各区(市)原规定执行。如今后有新规定的,按新规定执行。
困难居民范围有调整的,以每年公布的范围确定。
第九条以职工身份参加基本医疗保险的,职工分别由用人单位和个人共同缴费;失业人员的基本医疗保险费从失业保险基金中支付;灵活就业人员和无雇工的个体工商户的基本医疗保险费由个人全额承担。
第十条缴费基数。
(一)城乡居民身份参保人。个人缴费基数按本市上上年度城乡居民人均可支配收入确定。
(二)职工身份参保人。用人单位以应当参加基本医疗保险的职工的缴费工资之和为缴费基数、职工以本人工资为缴费基数。参保职工本人工资超过最低缴费基数300%以上部分不计征;低于最低缴费基数的,按最低缴费基数计征。失业人员、灵活就业人员和无雇工的个体工商户按对应年度的最低缴费基数参保缴费。最低缴费基数分三年达到省、市公布的本市上上年度在岗职工月平均工资的80%,分别为:201865%201975%,从2020年起为80%。具体标准经市政府批准后执行。
第十一条缴费费率。
(一)以城乡居民身份参加基本医疗保险的,缴费费率2018年、2019年分别为1.2%1.4%,从2020年起为1.6%。国家和省规定的个人缴费高于本市规定的城乡居民个人缴费标准时,按国家和省规定执行;财政补助标准根据国家和省的规定执行。
(二)以职工身份参加基本医疗保险的:
1.用人单位和职工。一档缴费费率为3.5%,其中用人单位为3.0%,个人为0.5%;二档缴费费率2017年下半年、2018年分别为4.5%4.3%,从2019年起为4.0%,其中用人单位逐年降低缴费费率,2017年下半年、2018年、分别为3.0%2.8%,从2019年起为2.5%,职工个人缴费费率统一为1.5%
2.失业人员、灵活就业人员和无雇工的个体工商户。达到法定退休年龄前,一档、二档缴费费率合计2017年下半年、2018年分别为8.0%7.8%,从2019年起为7.5%;达到法定退休年龄后,一档、二档缴费费率合计2017年下半年、2018年分别为6.0%5.8%,从2019年起为5.5%
第十二条城乡居民身份参保人在每年101日至1231集中缴费,分别向户籍、学校所在地或异地务工人员参保所在地指定的基本医疗保险费征收服务机构一次性缴纳下一年度全年的基本医疗保险费(中途不退费)。城乡居民身份参保人应按缴费标准依时足额存入个人缴费账户,因个人存入金额不足等个人原因导致扣缴个人费用不成功的,不能享受相应医保待遇的责任由本人负责。其中,下列特定城乡居民(以下简称中途参保人员)可在基本医疗保险年度内以城乡居民身份中途参加基本医疗保险的,并按规定的全年缴费标准缴费:
(一)本市户籍和异地务工人员的新生儿;
(二)当年本市新入学(含幼儿园、托儿所)或转学(含幼儿园、托儿所)的非本市户籍在校生;
(三)当年本市户籍的就业转失业人员(含跨年按规定领取完失业保险金人员);
(四)当年本市户籍的职工退休人员;
(五)当年本市户籍的退伍军人、刑释人员和市外户籍新迁入人员;
(六)未参保的困难居民。
第十三条职工身份参保人缴费办法。职工身份参保人逐月向地税部门申报缴费。
(一)用人单位和职工。用人单位和职工向用人单位属地地税部门逐月申报缴纳基本医疗保险费,由地税部门按属地管理原则按月全责征收,其中,职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴。
(二)失业人员、灵活就业人员和无雇工的个体工商户。失业人员由属地社会保险经办机构逐月托收并按时向地税部门支付;失业人员缴费在失业保险基金中划转,个人不缴纳基本医疗保险费。领取失业保险金期满仍未与用人单位建立劳动关系的人员,可参照灵活就业人员缴费办法参保。
灵活就业人员在户籍所在地地税部门逐月申报缴费;无雇工的个体工商户在工商营业执照上登记的经营场所所在地地税部门逐月申报缴费。缴纳的基本医疗保险费由地税部门从签订扣款协议规定的银行账户中扣缴。
第十四条用人单位和职工、逐月缴费的退休人员、灵活就业人员、无雇工的个体工商户等有关缴费信息与上月发生变动的,应在当月税收申报纳税期限内到地税部门办理变更手续。
第十五条城乡居民身份参保人缴费办法。
(一)集中参保缴费办法。
每年101日至1231,为集中参保缴费期。
城乡居民身份参保人应将缴费金额足额存入社会保障卡(以下简称社保卡)金融账户,并统一办理使用社保卡金融账户代扣代缴基本医疗保险费授权书变更手续(上年度已在社保卡金融账户上缴费的无需办理),统一应用社保卡由银行代扣代缴基本医疗保险费。对于暂未领取社保卡或者应用社保卡扣缴渠道尚未畅通等的参保人,新参保的,需统一在代办银行开设基本医疗保险缴费存折,将缴费金额足额存入个人指定缴费账户;续保的,需办理社保卡金融账户代扣代缴基本医疗保险费授权书变更手续,使用社保卡金融账户代扣代缴基本医疗保险费。
城乡居民身份参保人个人缴费可由各区(市)社会保险经办机构委托银行电子结算中心代扣代缴。银行电子结算中心应将收到的基本医疗保险费在每月10日前直接划入市社保基金财政专户。政府财政补助由各区(市)社会保险经办机构对参保人名册进行汇总分类,分别送当地民政、残联、卫生计生部门核对后,统一报送当地财政部门核定。当地财政部门根据核对后的名册和补助标准,将财政补助资金统一划入市社保基金财政专户。
1.农村居民缴费。以村委会指定账户集体办理参保缴费。按个人缴费标准,将缴费金额足额存入村委会指定账户,并办理参保登记手续。村委会统一核对参保人个人缴费账号、存款金额和委托商业银行代扣代缴基本医疗保险费授权书等参保资料。
2.城镇居民缴费。新参保的城镇居民持本人户口簿、身份证、社保卡或开户银行存折和委托商业银行代扣缴基本医疗保险费授权书等资料到户籍所在地基层人力资源社会保障所或社会事务综合服务中心(以下简称基层服务机构)办理参保登记手续(蓬江区的参保人到邑门式服务中心办理)。
3.在校学生缴费。非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校(含高职、民办高校、独立学院)本专科学生和研究生(含港、澳、台、华侨学生)、中职技校(含民办中职技校)和中、小学接受全日制教育的学生,以及幼儿园、托儿所儿童参保缴费,由学校统一组织、统一收费、统一登记造册、统一在学校开设的银行账户或学生个人开设的银行账户代扣缴费,并由学校所在地基层服务机构上门统一办理参保缴费登记手续。
4.困难居民参保。困难居民参保由各区(市)人力资源社会保障局(社会事务局,下同)会同民政、残联等部门组织基层服务机构、村(居)委会实施,通过信息共享落实参保缴费。困难居民参保名册由各区(市)民政、残联核定后送当地社会保险经办机构进行汇总分类,并送当地财政部门备案。各区(市)困难居民名单的核实、参保登记等工作应于每年1215日前全部完成,具体操作办法由各区(市)制定。
(二)中途参保缴费办法。
1.本市户籍和异地务工人员的新生儿。可持出生证、父亲或母亲的户口簿、开户银行存折(父亲或母亲的社保卡)和委托商业银行代扣缴基本医疗保险费授权书等,异地务工人员(父亲或母亲)由社会保险经办机构通过信息系统内部查询核实在本市正在参保情况,到父亲或母亲户籍所在地(异地务工人员参保所在地)的基层服务机构办理参保手续,按全年缴费标准缴纳本年度基本医疗保险费,未提供身份证号的新生儿参保人,须在办理入户后5个工作日内到户籍所在地的基层服务机构办理身份证号信息的补录手续。在本市定点医疗机构出生的新生儿,由该定点医疗机构负责将新生儿参保指引派发给其父母,并引导其按规定参保。
2.其他中途参保人员。持身份证、户口簿、开户银行存折(社保卡)和委托商业银行代扣缴基本医疗保险费授权书等,到所在地的基层服务机构办理参保手续,按全年缴费标准缴纳本年度基本医疗保险费。其中当年中途新转入江门就读学生还需提供学籍当年转入证明,当年就业转失业人员、按规定领取完失业保险金人员需提供当年失业证明(含当年《终止(解除)劳动合同证明书》或《失业待遇支付决定书》)或由社会保险经办机构通过信息系统内部查询核实失业保险金领取记录证明,当年职工退休人员由社会保险经办机构通过信息系统内部查询核实退休证明,当年的退伍军人、刑释人员、户籍新迁入人员需提供当年退伍、刑释或户籍新迁入证明。未参保的困难居民由属地民政、残联部门核实后及时办理参保手续。
第十六条城乡居民身份参保人若变更参保信息或停止参保的,应在规定时间前到指定机构办理。符合参保条件,但未及时办理变更或停保手续的,信息管理系统将按新一年度缴费标准直接代扣代缴基本医疗保险费。
第十七条城乡居民身份参保人在基本医疗保险年度内已缴纳的基本医疗保险费不予退还;但已缴交新基本医疗保险年度基本医疗保险费的城乡居民身份参保人,在新基本医疗保险年度开始前发生死亡、户口迁出、转为职工身份参保人、符合终身享受基本医疗保险待遇人员重复参保的除外。
第十八条以职工身份参加基本医疗保险的,累计缴费年限,满足下列情况并达到法定退休年龄后不再缴费,从享受基本养老保险(含机关养老保险,下同)待遇的当月1日起继续终身享受基本医疗保险待遇:
(一)没有异地职工基本医疗保险(以下简称职工医保)缴费历史转入并满足下列条件的:
1. 201811前参加过职工医保或二档的参保人,达到法定退休年龄后可终身享受待遇的最低累计缴费年限(以下简称最低累计缴费年限)为20年(含视同缴费年限);
2. 201811后(含11)在市首次参加二档的参保人,最低累计缴费年限为25年(含视同缴费年限)。
(二)有异地职工医保缴费历史转入(含转出后转回的本市缴费历史),需满足上述条件之外,还需同时在本市实际累计缴费年限满10年(含视同缴费年限)。
本办法所称视同缴费年限,是指符合国家和省规定的退役军人(是指符合《转发劳动和社会保障部、民政部、财政部关于进一步落实部分军队退役人员劳动保障政策的通知》(粤劳社发〔200713号)中规定的人员)的视同缴费年限。原职工医保(含原公务员基本医疗保险)的累计缴费年限并入以职工身份参加基本医疗保险的累计缴费年限。
以城乡居民身份参加基本医疗保险的,不累计缴费年限。原城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡医保)的缴费年限不计算累计缴费年限。
第十九条以职工身份参加过基本医疗保险(包括本市职工医保)或符合条件享受本市企业、机关事业单位养老保险待遇的参保人退休时,其累计缴费年限未达到最低累计缴费年限的,按以下办法缴费:
(一)参保人按办理一次性缴费手续时当年公布的一档、二档最低缴费基数和用人单位一档、二档合计缴费费率计算,一次性补足差额缴费年限的金额后,可按规定享受基本医疗保险待遇。一次性补足差额缴费确有困难的,也可由本人选择在本市职工基本养老保险个人养老金账户中,按每年公布的一档、二档最低缴费基数和用人单位一档、二档合计缴费费率逐月代扣代缴,直至累计缴费年限达到规定的最低累计缴费年限。
参保人未领取职工基本养老保险金,且个人未选择一次性缴费的,可按一档、二档在职缴费标准逐月缴费,并享受在职基本医疗保险待遇。
(二)跨统筹地区就业的参保人按国家和省规定的办法缴费。
(三)未有改制的国有、县属以上的集体单位原固定工以及国家机关、事业单位在编人员达到法定退休年龄时,由单位逐月为其缴纳过渡性基本医疗保险补偿费,单位具备能力的,也可一次性补足差额缴费年限的金额。
第二十条流动就业人员参加基本医疗保险的,其基本医疗保险关系转移接续依照国家、省有关规定执行。
 
第三章 基金管理
第二十一条建立基本医疗保险基金(含一档和二档),按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,统一筹集、统一管理。基本医疗保险基金纳入市社保基金财政专户管理,并按城乡居民身份参保人(即按年缴费、享受城乡居民财政补助的参保人)、职工身份参保人(即按月缴费、通过地税部门征缴的参保人)及参保人所在行政区域进行分账核算。
第二十二条各级财政补助资金应纳入当地年度财政预算安排。基本医疗保险的预算按国家有关规定分别制定。按国家、省有关规定统计口径分别对应进行基金统计。
第二十三条基本医疗保险基金以地级市为统筹单位,统一组织并实施基金预决算。基本医疗保险基金实行统一管理、分账核算、基金收缴和待遇给付分级负责、基金缺口分级负担的市级统筹管理模式。
第二十四条基本医疗保险基金来源为:
(一)基本医疗保险费及其利息。
(二)基本医疗保险费滞纳金。
(三)基本医疗保险基金合法运营收益。
(四)政府补助。
(五)其他收入。
第二十五条基本医疗保险基金不予支付的范围:
(一)应当从工伤保险、生育保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应该由公共卫生负担的;
(四)在境外(包括国外或港、澳、台地区)就医的。
第二十六条各级政府应建立基本医疗保险基金监管部门联席会议制度(以下简称基金监管部门联席会议),定期不定期召开例会,进一步加强基本医疗保险基金管理,确保基本医疗保险基金安全有效运行。
第二十七条建立省级风险调剂金和市级风险储备金制度。省级风险调剂金和市级风险储备金每年分别按基本医疗保险当期统筹基金总额的0.5%和5%计提,市级风险储备金结余不得超过当期统筹基金收入的20%。
市级风险储备金主要用于各区(市)基金出现收不抵支时调剂使用。所属区(市)基本医疗保险基金出现收支缺口的,先由所属区(市)历年累计结余的基金支付。对完成市政府下达当年基金征缴任务的区(市),历年累计结余不足支付基金收支缺口的,不足部分在市级风险储备金中给予调剂解决,市级风险储备金不足以解决的,由市和各区(市)按财政管理体制比例分担。对没有完成市政府下达的当年基金征缴任务或没有按规定缴纳市级风险储备金以及未执行本方案有关规定的区(市),其历年累计结余不足支付基金收支缺口的,由各区(市)财政自行承担。
省级风险调剂金由市财政局按照各区(市)上解任务统一从各地管理分账划解到省。省下拨本市的调剂金统一划入市级风险储备金。
第二十八条各区(市)地税部门每月将实际征收到账的基本医疗保险基金,于次月10日前全额划入市社保基金财政专户,并附基金划款明细表。各区(市)社会保险经办机构每月20日前,将本地区基本医疗保险待遇支付请款报告送市社保局审核,市社保局审核汇总后,向市财政局申请拨款,市财政局根据请款报告按月划拨周转金至市社保局支出账户,由市社保局划拨给各区(市)社会保险经办机构支出账户,确保待遇依时足额发放。
基本医疗保险基金转移收入、利息收入等其它收入,按国家和省有关规定及时划入市社保基金财政专户。
第二十九条每个会计年度,各级社会保险经办机构按规定编制社会保险基金年度决算报表和分析报告,并报送上级主管部门和各级政府。如发现问题的,各级人力资源社会保障、财政部门要针对基金出现的问题及时向当地政府提出具体解决方案和办法,提高基金运行水平。
 
第四章 医保待遇
第一节 住院待遇
第三十条参加基本医疗保险的人员以下统称为参保人。
第三十一条按本市基本医疗保险三个目录核定的住院医疗费用纳入统筹基金住院待遇报销范围。
第三十二条一档住院统筹待遇。
(一)住院报销比例。住院报销比例分别为:
一级及以下定点医疗机构(含基层定点医疗机构和未定级定点医疗机构,下同)85%
二级定点医疗机构80%
三级定点医疗机构55%
非定点医疗机构40%
(二)起付标准。起付标准分别为:
一级及以下定点医疗机构500元;
二级定点医疗机构600元;
三级定点医疗机构900元;
非定点医疗机构1500元。
(三)年度最高支付限额。基金对参保人在基本医疗保险年度内累计最高支付限额为20万元。
第三十三条以职工身份参加一档的职工退休人员在上述起付标准的基础上降低100元,在上述住院报销比例基础上提高5个百分点。以职工身份参保的异地安置退休人员和单位派驻市外(不含赴港、澳、台地区及出国)工作的职工身份参保人基金支付比例和起付标准按本市同等医疗机构级别执行。
以城乡居民身份参加基本医疗保险的农村五保供养对象住院可以享受零起付标准,在一级及以下定点医疗机构住院,基金报销比例提高10个百分点。
在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的,不设起付标准。
按规定办理转诊手续(包括在医联体内)的住院参保人本次住院连续计算起付标准(上转支付起付标准差额,下转不设起付标准)。
第三十四条符合计划生育政策且未参加生育保险的参保人(不含按规定应由单位参加生育保险但单位未参保缴费人员),孕产妇享受住院分娩医疗费用待遇,由基金按上述标准支付,基金支付费用低于500元的,按每人每次500元支付。
第三十五条一档大病保险待遇。参保人在享受一档住院统筹待遇的基础上,按以下规定享受大病保险待遇:
(一)赔付范围。大病保险资金用于支付参保人患大病发生高额医疗费用情况下,需个人负担的符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用(下称范围内医疗费用),即在基本医疗保险年度内,参保人住院(含纳入住院标准结算的特定病种,下同)基本医疗保险一档最高支付限额以下的累计自付费用(不含自费和起付标准以内的费用)和基本医疗保险最高支付限额以上的范围内医疗费用(两项费用以下简称自付医疗费用)。
(二)起赔标准。大病保险起赔标准原则上按本市上上年度城乡居民人均可支配收入确定,具体起赔标准由市人力资源社会保障局公布
(三)赔付比例。参保人超过起赔标准以上、12万元(含12万元)以内的年度累计自付医疗费用(不含起付标准以内的费用,下同),由大病保险赔付60%;建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象超过起赔标准的30%以上、12万元(含12万元)以内的年度累计自付医疗费用,由大病保险赔付70%;特困供养人员超过起赔标准的20%以上、12万元(含12万元)以内的年度累计自付医疗费用,由大病保险赔付80%。参保人超过12万以上的年度累计自付医疗费用,由大病保险赔付70%;建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象超过12万以上的年度累计自付医疗费用,由大病保险赔付80%;特困供养人员超过12万以上的年度累计自付医疗费用,由大病保险赔付90%
(四)年度最高支付限额。大病保险资金对参保人在基本医疗保险年度内累计最高赔付限额为24万元。其中,建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象和特困供养人员不设最高赔付限额。
(五)在非定点医疗机构发生的费用,大病保险赔付比例在上述标准的基础上降低10个百分点。
第三十六条二档住院统筹待遇。参保人在享受一档住院统筹待遇(含大病保险待遇)后,按以下标准享受二档住院统筹待遇:
(一)住院报销比例。参保人在定点医疗机构住院按以下比例报销:
享受一档待遇(含大病保险待遇)后个人年度累计自付范围内医疗费用(不含起付标准以内的费用,下同)在5000元(含5000元)以内的,由基金支付50%
个人年度累计自付范围内医疗费用在5000元以上、20万元(含20万元)以内的,由基金支付85%
个人年度累计自付范围内医疗费用超过20万元以上的,由基金支付90%
在非定点医疗机构发生的费用,基金支付比例在上述标准基础上降低10个百分点。
(二)年度最高支付限额。基金对参保人在基本医疗保险年度内累计最高支付限额为20万元。
第三十七条以参保人出院日期所属的年度核定最高支付限额。
第三十八条符合规定的家庭病床、老年病区和日间手术医疗费用按以上标准纳入基金支付。
第三十九条建立最高支付限额与缴费时间挂钩机制。
城乡居民身份参保人(新生儿除外),连续缴费1年(含12个月)以内的,对应享受待遇期间其一档住院统筹待遇的累计最高支付限额降低为原标准的50%;连续缴费1年以上、2年(含24个月)以内的,对应享受待遇期间其一档住院统筹待遇的累计最高支付限额降低为原标准的70%;连续缴费2年以上的,其一档住院统筹待遇的累计最高支付限额按规定全额享受。
职工身份参保人,连续缴费1年(含12个月)以内的,对应享受待遇期间其一档、二档住院统筹待遇的合并累计最高支付限额分别降低为原标准的50%;连续缴费1年以上、2年(含24个月)以内的,对应享受待遇期间其一档、二档住院统筹待遇的合并累计最高支付限额分别降低为原标准的70%;连续缴费2年以上的,其一档、二档住院统筹待遇的合并累计最高支付限额按规定全额享受。
  
第二节 特定病种门诊待遇
第四十条按本市基本医疗保险三个目录核定并符合特定病种门诊支付范围的门诊医疗费用纳入统筹基金特定病种门诊待遇报销范围。本市基本医疗保险28个特定病种分为以下四类:
一类特定病种(5个):重性精神疾病、恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能不全(需透析)、器官移植抗排异、造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗);
二类特定病种(3个):慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)、重型β地中海贫血、血友病;
三类特定病种(4个):慢性肾功能不全(不需透析)、恶性肿瘤(非放疗化疗期间)、小儿脑性瘫痪(含0-3岁精神运动发育迟缓儿)、艾滋病;
四类特定病种(16个):冠心病、糖尿病、高血压期以上、精神病(重性精神疾病除外)、癫痫、帕金森病、肝硬化、类风湿关节炎、肺结核活动期间、再生障碍性贫血、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活动期,聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎除外)、脑血管疾病后遗症(脑栓塞脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)、珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血,重型β地中海贫血除外)、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺气肿、儿童孤独症。
第四十一条一档待遇。门诊特定病种医疗费用报销不设起付标准,参保人治疗门诊特定病种发生的纳入统筹基金支付范围的医疗费用,按以下四类病种的比例和支付限额分别报销:
一类特定病种按住院费用结算方式由基金按规定支付,不设起付标准;
二类、三类、四类特定病种支付比例为本市一级及以下定点医疗机构60%,其他定点医疗机构50%,非定点医疗机构30%
二类、三类、四类特定病种支付限额分别为1500/月、240/月、180/月。
第四十二条二档待遇。
一类特定病种在一档的基础上,按住院费用结算方式由基金按规定支付;
二类、三类、四类特定病种支付比例在一档待遇支付的基础上,剩余范围内医疗费用,基金支付60%
二类、三类、四类特定病种支付限额分别为900/月、960/月、100/月。
第四十三条患有两个或两个以上特定病种的,取较高病种月支付限额,二类、三类、四类特定病种月支付限额在较高病种月支付限额基础上,一档、二档分别增加60元。
第四十四条二类、三类、四类特定病种最高支付限额当月累计,不能结转下月。
第四十五条农村五保供养对象特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点(报销比例最高不超过100%,若超过100%的按100%计算)。
第四十六条肺结核须在本市肺结核专科防治门诊定点医疗机构或定点综合医院感染专科以及经批准的市外医疗机构就诊,基金才予以支付;
重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病;重性精神疾病在本市精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科以及经批准的市外医疗机构就诊的,基金才予以支付。
精神病(重性精神疾病除外)须在本市精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科和经批准的市外医疗机构就诊,基金才予以支付;
慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)参保人只能选择本市符合条件的定点医疗机构进行门诊就诊。本市基本医疗保险慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)定点医疗机构有江门市五邑中医院、江门市中心医院、江门市人民医院、开平市中心医院和恩平市人民医院。
禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦(属基本医疗保险药品目录乙类药,按药品费用90%纳入基本医疗保险报销范围),定点医疗机构需单独开处方和收费,奥司他韦药品费用一档最高支付限额标准为每人每月2000元,基金报销比例为80%,二档在一档基础上每人每月增加400元。
 
第三节 普通门诊统筹待遇
第四十七条按本市基本医疗保险三个目录核定并符合普通门诊统筹支付范围的门诊医疗费用(含家庭医生签约服务费,下同)纳入统筹基金普通门诊统筹待遇报销范围
 
 
第四十八条一档待遇。一档待遇是指城乡居民身份和职工身份参保人享受的普通门诊统筹待遇。城乡居民身份参保人在选定的基层定点医疗机构普通门诊就医,基金支付比例为70%,累计每人每年最高支付限额为180元。职工身份参保人在选定的基层定点医疗机构普通门诊就医,基金支付比例为70%,累计每人每月最高支付限额为15元。
第四十九条二档待遇。二档待遇是指职工身份参保人在享受一档待遇的基础上可享受的普通门诊统筹待遇。在选定一家基层定点医疗机构的基础上,可选择一家非基层定点医疗机构作为其普通门诊就医的定点医疗机构(以下简称其他选定医疗机构)。
经基层选定医疗机构转诊后30日内在其他选定医疗机构就医的,统筹基金支付比例为60%;未经转诊直接到其他选定医疗机构就医的,统筹基金支付比例为50%
最高支付限额按基层选定医疗机构和其他选定医疗机构两个限额分别享受待遇,基层选定医疗机构和其他选定医疗机构每人每月累计最高支付限额为35元(基层选定医疗机构年度最高支付限额共600元,其中一档最高支付限额为180元,先使用完一档最高支付限额后二档最高支付限额为420元,以月度限额计算每月为35元)和40元(其他选定医疗机构年度最高支付限额480元)。
第五十条一档当年累计未达到最高支付限额,不能结转下年度使用,其中职工身份参保人月度累计支付限额年度内可结转下月使用。二档月度累计支付限额可结转下月使用,但不能跨年度使用。
 
第四节 个人账户待遇
第五十一条二档参保人按以下办法划入个人账户:
(一)在职年龄段划入办法。在职年龄段参保人按35周岁以下(含35周岁)、35周岁以上至45周岁(含45周岁)、45周岁以上至退休三个年龄段:
1.201771前已参加本市职工医保的参保人。
201612月有个人账户划账记录的职工医保参保人,按201612月实际个人账户划账金额进行划入;
201612月无个人账户划账记录,以参保人历史个人账户最高划账金额与201612月对应年龄段个人账户最低划入金额进行比较,按就高的划账金额进行划入;
2.201771后(含71)首次参加二档的参保人。
统一按201612月对应年龄段个人账户最低划账金额划入个人账户。
3.201612月个人账户对应年龄段最低划入金额分别为:35周岁以下(含35周岁)为60.20元;35周岁以上至45周岁(含45周岁)为72.24元;45周岁以上至退休为84.28元。
(二)职工退休人员划入办法。职工退休人员按以下办法划入个人账户:
1.201811前参加过本市职工医保或二档且享受个人账户待遇的参保人,退休后可按规定享受个人账户待遇,划入比例按最低缴费基数的3.5%,逐月划入。
2.201811后(含11)在本市首次参加二档(201811前从未参加过本市职工医保或二档)的参保人,退休后不享受个人账户待遇。
第五十二条若与上述划账金额对应的实际缴费基数比较,参保人个人实际缴费基数有提高的,仍按上述划账金额标准划入个人账户;有降低的,按降低后实际缴费基数和以下实际划账标准重新计算的划账金额划入个人账户:
35周岁以下(含35周岁)为3.0%,减去12.04元(201612月大病保险从个人账户中的扣缴部分,下同)。
35周岁以上至45周岁(含45周岁)为3.5%,减去12.04元。
45周岁以上至退休为4.0%,减去12.04元。
当参保人个人缴费部分(一档的0.5%和二档的1.5%部分)实际缴费金额高于划账金额时,按个人缴费部分实际缴费金额划入个人账户。
第五十三条个人账户资金按月划拨。个人账户资金错划、多划的,由社会保险经办机构负责纠正,参保人须予以配合。
第五十四条个人账户实行实账管理,其资金主要用于个人及其家庭成员看病购药、健康体检,支付住院、门诊医疗费用中个人自付和自费部分,为参保人本人供养直系亲属缴纳以城乡居民身份参加基本医疗保险的个人缴费,但不能提取现金(参保人已将保险关系转出本市的、退休参保人异地定居或参保人死亡的除外)或挪作他用。
个人账户金额(含利息)为参保人个人所有。参保人死亡后,个人账户余额可以按国家法律规定继承。无继承人的,转入统筹基金账户。
第五十五条参保人办理了个人账户资金转移或提现核准手续之后,其社保卡医保账户余额可通过发卡银行转账或提现给本人。参保人因其他原因未办或无法办理社保卡的,可申请将个人账户资金划拨至参保人指定的银行账户。提供继承关系证明材料的,可将个人账户资金划拨至继承人的银行账户。
第五十六条参保人发生符合本办法第五十四条规定范围费用时,定点医疗机构、定点零售药店不得推诿拒绝参保人使用个人账户资金支付。任何个人或用人单位不能违规办理个人账户提取现金,超规定范围使用。
第五十七条参保人社保卡遗失而未挂失导致其社保卡被冒用的,造成的个人账户资金损失由其本人承担。
 
第五节 待遇支付管理
 
第五十八条集中缴费的城乡居民身份参保人从次年的11日起享受待遇。中途参保的城乡居民身份参保人(新生儿除外)从参保缴费成功的次月1日起享受待遇。新生儿从出生次月1日起,三个月内参加基本医疗保险的,从其出生之日起享受待遇,但新生儿享受跨年待遇的,须同时缴纳两年的基本医疗保险费;三个月后参加基本医疗保险的,从参保缴费成功次月1日起享受待遇。
用人单位和职工成功缴费的,从参保缴费成功的次月1日起享受待遇。失业人员从领取失业保险金之日的当月1日起享受待遇。灵活就业人员(含无雇工的个体工商户和退休后逐月缴费参保的职工退休人员)以职工身份参加基本医疗保险的,从成功缴费的3个月后(即第4个月1日起,下同)按规定享受待遇(个人账户根据缴费或补缴情况按规定逐月划入,下同)。年度内参保人在城乡居民身份与职工身份之间互转身份连续参保的,一档待遇按规定连续享受不中断;二档待遇从成功缴费的3个月后按规定享受(二档连续缴费的从次月1日起按规定享受待遇),从停止缴费次月1日起停止享受。职工身份参保人(退休后符合条件终身享受基本医疗保险待遇的职工身份参保人除外)从停止缴费次月1日起停止享受待遇。
第五十九条参保单位和个人发生欠费时,参保人从欠费次月起,停止享受待遇。连续欠费3个月内(含第3个月),补缴欠费或一次性缴费(含补缴欠费)的,欠费期间发生的基本医疗保险待遇(含大病保险待遇,不含普通门诊待遇),由基金按规定的标准予以支付。连续欠费超过3个月的,视为中断,补缴欠费后,欠费期间发生的基本医疗保险待遇(含大病保险待遇,不含个人账户待遇),基金不予支付。中断后,用人单位、职工和失业人员参保的,从重新缴费的次月1日起按规定享受待遇;灵活就业人员(含无雇工的个体工商户和退休后逐月缴费参保的职工退休人员)以职工身份参加基本医疗保险的,从重新缴费的3个月后才可重新按规定享受待遇。
第六十条连续欠费3个月(含第3个月)以内缴费的补缴,计入连续缴费时间。连续欠费3个月以上缴费的补缴,不计入连续缴费时间,连续缴费月数从重新缴费当月起计算;参保人在职工身份与城乡居民身份之间互转身份连续参保的,可计算一档连续缴费时间(其中重复参加一档缴费的时间不重复计算连续缴费时间)。原职工医保、原城乡医保的缴费时间计算为基本医疗保险连续缴费时间。
第六十一条参保人未按规定办理转诊(含市内转诊)手续、超时办理零星报销手续(超过本办法规定的办理时限,但不能超过2年,其中先行支付不能超过3年)、超时办理市内非定点和异地就医申请备案手续及本人原因48小时内未办理定点医疗机构住院登记等情形,发生的住院医疗费用政策范围内支付比例降低为本办法规定标准的50%
定点医疗机构未在48小时内为参保人办理住院登记的,按服务协议约定处理。
参保人自出院或特定病种门诊和普通门诊统筹就诊之日起超过2年申办零星报销的,社会保险经办机构不予受理。
普通门诊医疗统筹费用不纳入特定病种门诊医疗费用待遇支付范围,参保人住院期间不能同时享受特定病种门诊待遇和普通门诊待遇。因就诊医院无法提供相关检查项目或药品治疗,需到外院检查或治疗的情形除外,但纳入参保人住院医院年度控制总额。
第六十二条通过省异地就医结算系统与国家异地就医结算信息系统对接,实现跨省异地安置退休人员住院费用的直接结算,逐步扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算,其基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准执行就医地政策,统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额按本办法执行。
 
第五章 大病保险管理
第六十三条大病保险按照市级统筹的原则,实行筹资标准、待遇水平、招标方式、保险赔付、资金管理五统一。大病保险可根据筹资、管理和保障需求,逐步提高保障能力。
第六十四条大病保险基本用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围、定点服务机构管理、参保人就医管理、待遇支付(含先行支付)管理等办法统一按本市基本医疗保险相关规定执行。
第六十五条结合当地经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力和保障水平、参保人高额医疗费用负担以及大病保险保障责任等因素,科学合理确定大病保险的筹资标准。大病保险筹资标准按公开招标结果及市政府批准的调整意见执行。
第六十六条资金来源。
职工身份参保人大病保险资金由基本医疗保险统筹基金和个人账户共同负担,其中,基本医疗保险统筹基金按最低缴费基数的0.5%比例逐月划入,个人账户按个人账户划入对应的最低缴费基数的0.5%比例逐月划入。大病保险资金主要用于支付大病保险规定的费用。年度内,大病保险资金出现不足赔付时,从其基本医疗保险统筹基金划入补足;出现结余时,划回其基本医疗保险统筹基金。
城乡居民身份参保人大病保险资金从基本医疗保险基金中筹集。大病保险资金按基本医疗保险参保人数和筹资标准统一从基本医疗保险基金(含累计结余)中划入。
第六十七条准入条件。
(一)承办大病保险的商业保险机构符合法律规定的经营健康保险业务的条件,且依法取得承办大病保险业务的资质,在我国境内经营健康保险专项业务5年以上,具备充足的偿付能力。
(二)商业保险机构总部同意其分支机构参与承办本市的大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持,能够实现大病保险业务专户管理、单独核算。拟承办大病保险的商业保险分支机构参与招标前连续3年未受到过本市监管部门或其他行政部门的重大处罚,具有良好的市场信誉。
(三)在本市设立中心支公司以上分支机构,具备完善的服务网络;配备医学等专业背景的专职工作人员,具有较强的医疗保险专业服务能力。
第六十八条招标承办。
(一)确定承办大病保险商业保险机构。市人力资源社会保障局按照有关规定拟定招标文书,由市政府采购机构按照《政府采购法》规定的招标方式和程序进行招标。通过公开招标确定一家商业保险机构,统一承办全市参保人大病保险。招标过程中出现废标的,应当重新组织招标。经重新招标仍未能成立或上一个保险合同到期时仍未完成招标的,经市政府批准,可依法采用竞争性谈判、询价或单一来源方式,确定承办本市大病保险的商业保险机构,确保大病保险政策的延续。出现商业保险机构中途退出等特殊情况大病保险业务由市社保局组织各区(市)社会保险经办机构承办。
(二)科学制定保障方案。根据基本医疗保险相关数据,承办商业保险机构应建立精算模型,科学制定产品参数、厘定费率,在本实施方案规定的大病保险专属产品框架下与市人力资源社会保障部门协商确定大病保险的保障方案(包括保障对象、责任范围、除外责任、筹资标准、起付标准、支付比例、监管服务内容等)。
第六十九条合同管理。
(一)市社保局应与中标或按规定确定的商业保险机构签订承办大病保险合同,明确双方的权利和责任,合理确定筹资及保障水平,依法建立质量保证机制,规范退出流程。合约期限为三年。大病保险合同要依据大病保险政策规定,明确统筹层次、筹资标准、保险赔付率、费用比例、保障水平和盈利率,对超额结余和政策性亏损情况的处理措施,以及合同双方信息交换的范围、内容和程序;明确承办方需配备的人员数量、工作规范、开展城乡居民健康预防保障工作及服务项目要求等内容,明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工,明确对相关成本和统计报表审核的内容和方式,明确对承办方的考核指标及违约情形(包括提前终止或解除保险合同)和违约责任等。
(二)加强对合同履行情况的监督,因违反合同约定,或发生其他严重损害参保人权益的情况,可按照约定提前终止或解除合同,并依法追究责任。对存在恶意竞标、拒赔拖赔、骗取资金等严重违规行为的商业保险机构,三年内不得承办本统筹地区大病保险业务。商业保险机构若下一合同期不再参与投标,须提前半年通知招标人,并配合招标人妥善做好衔接过渡工作。
第七十条盈亏管理。本市大病保险遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制中标的商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余,需向基本医疗保险基金返还资金;因基本医疗保险政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时,由基本医疗保险基金和商业保险机构分摊,具体分摊比例应在保险合同中载明。非因政策调整导致的亏损由商业保险机构承担。大病保险资金实行专户管理,专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。
第七十一条承办职责。
(一)应以方便参保人员为原则,在财务管理、费用审核及结算等环节做好与基本医疗保险的衔接,根据参保人分布情况,设立服务网点或流动服务站,优化理赔服务流程,依托基本医疗保险结算信息系统,为参保人提供一站式即时结算服务,实现资源共享、结算同步、监管统一,为患者提供便捷的医疗费用结算(含异地结算)等服务,缩短结算周期,并利用自身全国网络资源,为参保人提供异地费用核查和结算等服务。商业保险机构应在县(区(市))级以上社会保险经办机构设立专门服务窗口,配备专(兼)职人员,做好大病保险政策宣传、业务咨询、医保服务和结算管理;在二、三级医院和较大镇街卫生院等定点医疗机构建立驻院医保代表制度,配备专职驻院医保代表,配合社会保险经办机构加强住院巡访,查处冒名就医等虚假医疗和骗保行为。商业保险机构应按规定缴纳50万元履约保证金。
(二)应主动开展参保人的健康预防保障工作,做好预防保健、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务,从而减少重大疾病发生率,降低重大疾病医疗费用。鼓励商业保险机构开发长期护理险、特殊大病保险等健康保险产品。鼓励开展特定重大疾病自费项目赔付。
(三)应严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》,加强大病保险相关管理。加强参保人信息安全保护,明确交换信息的使用范围,商业保险机构对因管理基本医疗保险获取的个人信息承担保密责任,不得将个人信息用于管理大病保险以外的其他用途,不得向第三方交换。
(四)应按协议规定派遣医保专员和驻院代表到定点医疗机构查看参保人病历等资料,也可到病房探访,相关医疗机构应予配合。商业保险机构经社会保险经办机构授权,可依托江门市社会保险信息管理系统,进行必要的信息交换和数据共享。大病保险信息系统由市社保局、市人力资源社会保障局和中标的商业保险机构共同开发和维护,建立大病保险信息系统和江门市社会保险信息管理系统的数据交换接口,实现与江门市社会保险信息管理系统的无缝衔接,确保参保人在定点医疗机构实现实时结算,版权归市政府所有,江门市社会保险信息管理系统改造和大病保险数据接口等开发经费由承办的商业保险机构负责。中标的商业保险机构应在市社保局配备专职的信息技术专员,共同维护大病保险信息系统,确保数据传输和理赔业务顺利开展。
(五)应积极配合推进医保支付方式改革,贯彻落实医保支付改革方案,支持合理有序就医格局的形成。
(六)应设立独立的大病保险保费账户及赔款账户,按照费用分摊的相关监管规定,核算大病保险业务管理成本,严格区分仅在大病保险经营过程中产生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同费用,合理认定费用归属对象,据实归集和分摊。
第七十二条费用结算。
(一)商业保险机构与参保人的结算。大病保险结算与基本医疗保险结算同步,并采用一单式结算。参保人在联网医疗机构发生的符合大病保险规定的医疗费用,提供即时结算;在非联网医疗机构发生的符合大病保险规定的医疗费用,应在规定时限内完成结算。
(二)市社保局与商业保险机构保费结算。商业保险机构承保保费结算采取市社保局年初按上年度末基本医疗保险享受待遇人数和当年筹资标准的30%预付给商业保险机构作为周转金,其后按季度结算,并按每季结算额的5%计算责任保证金(不扣除),每年年终须经审计后,按当年实际与商业保险机构决算的办法。
(三)商业保险机构与定点医疗机构结算。采用商业保险机构通过社会保险经办机构将年度内按每月实际发生的医疗费用结算给定点医疗机构,年终决算的办法,商业保险机构对费用结算有争议的,按基本医疗保险相关规定结算和处理。
(四)建立大病保险预付款制度,商业保险机构应定期向市社保局预付结算周转金,保证大病保险待遇与基本医保待遇由社保经办机构支付给定点医疗机构、异地联网医疗机构或参保人指定账户,具体预付细则应在保险合同中载明。
第七十三条商业保险机构承办的大病保险资金要单独建账,单独核算。商业保险机构要充分发挥基本医疗保险机制的作用,与卫生计生、人力资源社会保障部门及社会保险经办机构密切配合,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控;与社会保险经办机构共同负责大病保险信息系统的开发和维护。
市人力资源社会保障局按要求做好招标文书拟定和承办机构的确定工作,协商确定保障方案,会同市财政局、市社保局调整保障水平和筹资标准。市社保局负责将大病保险资金收支纳入基金预算和决算管理,规范大病保险费拨付流程,确保资金安全;配合市人力资源社会保障局、市财政局做好承办机构确定以及调整保障水平和筹资标准;督促大病保险承办机构按合同要求提高服务质量和水平,及时核查违约行为;负责签订承办合同,并负责大病保险信息系统的开发和维护。
保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
 
第六章 就医管理
第一节 普通住院
第七十四条普通住院是指参保人在参保期限内因疾病、意外事故(含符合计划生育政策未参加生育保险的参保人生育或终止妊娠)在医疗机构住院的。
第七十五条参保人住院时间跨年度的,按参保人实际出院日期的年度享受相应待遇。
第七十六条参保人住院时应服从医疗机构医务人员安排,积极配合治疗。若参保人住院期间因故离院的,需由本人或亲属签署《请假申请书》,经主管医生和护士长签名同意,请假时间一般不超过24小时,若超过24小时的应由科主任及院医务科(医保科)批准才能离院。参保人未经批准擅自离院的,其本次住院医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
办理住院手续24小时内又办理出院手续的,不作住院处理(病情危重需转院或抢救无效死亡除外),不纳入住院费用结算范围,可纳入特定病种门诊或普通门诊统筹医疗费用范围按规定结算。日间手术结算办法另行制定。
参保人住院治疗终结可以出院但仍不出院的,经医疗机构医疗技术鉴定小组或医务科鉴定,被确认治疗终结成立,从终结之日起,参保人所发生的住院医疗费用由本人自理。社会保险经办机构对鉴定结论提出异议的,经医疗专家组重新鉴定后才能支付医疗费用。
第七十七条费用结算。
(一)参保人在已建立基本医疗保险实时结算的医疗机构住院,出院时医疗机构应按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算,收取参保人个人应支付费用(含起付标准的费用、起付标准以上自付部分的费用、超出最高支付限额部分的费用和自费费用等基金不负责支付的费用),其余的医疗费用(含基本医疗保险基金、大病保险资金等支付的费用),由医疗机构与社会保险经办机构按有关规定办法结算。
(二)参保人在未建立基本医疗保险实时结算的医疗机构住院就医的,所发生的医疗费用,需由个人现金垫付后,自出院之日起2个月内持以下资料,到参保属地社会保险经办机构办理待遇审核手续,资料不全的不予受理。零星报销住院治疗费用需提交以下资料:
身份证、社保卡、医院病历或出院小结、疾病诊断证明书、医技类检查诊断报告(如CTMRI等)、当次收费汇总清单(明细表)、法定的医疗机构住院收费收据及其他相关资料。
参保人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社保卡金融账户,如无社保卡的参保人,需提供已申请办理社保卡的银行回执、本人银行卡或本人结算户存折。
以上资料中的疾病诊断证明书、法定的医疗机构收费收据、当次收费汇总清单(明细表)须提供原件,并由社会保险经办机构收取存档,医院病历或出院小结等其他资料提供原件和复印件(验原件收复印件)。委托其代理人代为办理的,代理人除携带以上有关资料外,还须携带代理人身份证原件和复印件。
第七十八条市内定点医疗机构就医管理。
(一)参保人应在入院后48小时内向定点医疗机构出示身份证和社保卡(在社保卡制发前,参保人可直接凭身份证等相关证件,未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证),办理基本医疗保险登记手续。
(二)定点医疗机构负责对参保人进行身份识别并将住院登记资料上报给社会保险经办机构。
(三)社会保险经办机构对上报的参保人住院登记资料进行审核。
第七十九条市内转诊。
(一)适用范围。
新会区、台山市、开平市、鹤山市、恩平市参保人(在蓬江区、江海区两区长期居住的退休职工身份参保人或单位派驻在蓬江区、江海区两区工作的职工身份参保人除外)因病情复杂、危重,经当地二级以上(含二级)定点医疗机构(专科医院除外)诊疗,无法确诊或不具备诊疗救治条件的,且本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需转市内三级定点医疗机构(不含开平市中心医院)诊疗的参保人。
(二)市内转诊程序。
参保人在本市内转院的,须由定点医疗机构填写转诊审核表,经定点医疗机构科主任审核,通过信息系统上报社会保险经办机构备案。特殊危急病情,经医务科(医保科)批准后先行转院,并自转院之日起5个工作日内由定点医疗机构通过信息系统补上报备案。因定点医疗机构原因超时办理备案而造成的参保人损失,由定点医疗机构负责。
参保人转出前应与转出医院结清所发生的住院医疗费用。如未按上述规定结清转出医院医疗费用而造成与转入医院发生重叠时间的医疗费用,转出医院重叠时间发生的医疗费用基金不予支付。
(三)费用结算。
出院时市内定点医疗机构应按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算,收取参保人个人应支付费用(含起付标准的费用、起付标准以上自付部分的费用、超出最高支付限额部分的费用和自费费用等基金不负责支付的费用),其余的医疗费用(含基本医疗保险基金、大病保险资金等支付的费用),由市内定点医疗机构与社会保险经办机构结算。
在非定点医疗机构发生的住院医疗费用,需由参保人个人现金垫付后,自出院之日起2个月内持相关资料(零星报销住院治疗费用需提交的资料与第七十七条第(二)项规定一致),到参保属地社会保险经办机构办理待遇审核手续,资料不全的不予受理。
第八十条市内非定点医疗机构就医管理。
(一)适用范围。参保人在本市期间因急诊、抢救住院的,基金按规定予以支付。非急诊、抢救在非定点医疗机构住院的,基金不予支付
(二)住院程序。参保人在非定点医疗机构住院治疗的,须在入院之日起5个工作日内,由参保人或亲属到参保所在地社会保险经办机构办理非定点医疗机构的住院备案手续。
参保人在非定点医疗机构住院期间病情稳定可以转院的,须转本地定点医疗机构治疗。需继续转往非定点医疗机构的,需由首次收治医疗机构出具转院证明。
(三)费用结算。参保人按规定办理非定点医疗机构住院备案手续后,住院医疗费用结算按本办法规定执行。
第八十一条市外异地就医。
(一)适用范围。
1.异地安置退休人员(仅限职工身份参保人,须提供居住地居委会或村委会出具的居住证明,其中含暂住证或流动人口居住证明)。
2.参保用人单位派驻市外(不含赴港、澳、台地区及出国)异地机构工作的职工身份参保人(须提供用人单位派驻证明)。
3.在市外长期居住的参保人(同一地连续居住达6个月以上,须提供居住地居委会或村委会出具的居住证明,其中含暂住证或流动人口居住证明)。
4.因工出差、旅游、探亲、及学生休假、休学、实习等原因离开本市(不含赴港、澳、台地区及出国)期间患急病住院的参保人。
5.病情复杂、危重,经当地二级以上(含二级)定点医疗机构(专科医院除外)诊疗,无法确诊或不具备诊疗救治条件的,且本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需市外转院诊疗的参保人。
(二)住院程序。
1.符合上述范围第1和第2的参保人可在工作所在地或居住地选定一至两家异地居住地社会保险经办机构确定的定点医疗机构作为参保人异地定点医疗机构,填报基本医疗保险异地就医医疗机构申请表,经异地社会保险经办机构审核确认后,回参保所在地社会保险经办机构办理报备手续。
2.符合上述范围第3和第4的参保人在市外医疗机构住院治疗的,须在入院之日起5个工作日内,由参保人或亲属到参保所在地社会保险经办机构办理异地就医住院备案手续。参保人在市外医疗机构住院期间病情稳定可以转院的,须转本地定点医疗机构治疗。需继续转往市外医疗机构的,需由首次收治医疗机构出具转院证明。
3.符合上述范围第5的参保人需办理市外转院手续,由定点医疗机构专科主任提出申请,填写基本医疗保险市外转院申请表,经医务科(医保科)审核后盖章,由定点医疗机构通过信息系统上报社会保险经办机构核准后转院。特殊危急病情,经医务科(医保科)批准后先行转院,并自转院之日起5个工作日内由定点医疗机构通过信息系统补上报备案。因定点医疗机构原因超时办理备案而造成的参保人损失,由定点医疗机构负责。经批准在市外医疗机构住院的时间一般不超过60天,超过的应凭收治医疗机构的有关证明经社会保险经办机构同意并办理延期手续。
参保人转出前应与转出医院结清所发生的住院医疗费用。如未按上述规定结清转出医院医疗费用而造成与转入医院发生重叠时间的医疗费用,转出医院重叠时间发生的医疗费用基金不予支付。
(三)费用结算。
1.已纳入异地就医结算平台的市外医疗机构可直接结算住院医疗费用。出院时市外医疗机构应按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算,收取参保人个人应支付费用(含起付标准的费用、起付标准以上自付部分的费用、超出最高支付限额部分的费用和自费费用等基金不负责支付的费用),其余的医疗费用(含基本医疗保险基金、大病保险资金等支付的费用),由市外医疗机构通过异地就医结算平台与社会保险经办机构结算。
2.未纳入异地就医结算平台的市外医疗机构发生的住院医疗费用,需由参保人个人现金垫付后,自出院之日起2个月内持相关资料(零星报销住院治疗费用需提交的资料与第七十七条第(二)项规定一致),到参保属地社会保险经办机构办理待遇审核手续,资料不全的不予受理。
 
第二节 家庭病床
第八十二条家庭病床是医疗机构符合为患者在家庭设置病床治疗的条件下,根据治疗、护理的需要在患者家庭开设的系统治疗型病床,对患者进行检查、治疗和护理。
第八十三条参保人申请开设家庭病床必须同时具备以下条件:
(一)符合如下疾病情况之一,且诊断明确、适合居家并需要医护人员定期上门实施治疗和护理,有近两年来二级及以上医疗机构的住院或门诊诊疗记录的:
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作;
2.恶性肿瘤晚期(放疗、化疗、热疗除外);
3.脑血管意外瘫痪康复期、重度老年痴呆、帕金森氏综合症生活不能自理;
4.需长期卧床休息的骨折(仅限股骨颈骨折、股骨头坏死或股骨头置换术后,髋关节骨折或置换术后);
5.慢性心功能不全三级以上疾病;
6.慢性多器官功能衰竭;
7.肝硬化失代偿期;
8.长期卧床并发肺部感染或褥疮;
9.在家进行腹膜透析的尿毒症;
10.长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病。
(二)参保人体弱行动不便,长期卧床,到医疗机构连续就诊有困难,并存在生活部分不能自理的(指中度及中度以上功能障碍)才可建床。
(三)家中有监护人照顾、与建床医疗机构保持定期联系能力,并能协助医生、护士对参保人进行相关护理。
(四)由家庭病床定点医疗机构开设家庭病床。
第八十四条经参保人本人或家属提出申请,家庭病床定点医疗机构主诊医师通过基本医疗保险实时结算信息系统上传参保人病情、临床诊断等办理家庭病床申请备案的相关信息,发送社会保险经办机构审批后,可设立家庭病床。
在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的,二、三级定点医疗机构须填写转诊审核表,经定点医疗机构科主任审核,并通过信息系统上报社会保险经办机构备案。报社会保险经办机构备案后,可减免其家庭病床治疗的起付标准。经批准符合开设家庭病床资格的定点医疗机构应严格按照规定,严把家庭病床准入条件关。
第八十五条建床提交材料。家庭病床定点医疗机构为符合条件的参保人办理家庭病床建床手续时,参保人按第八十四条规定申请时还应提交近两年来二级及以上医疗机构开具的相关疾病诊断证明及相关病历、检查报告等资料。
家庭病床定点医疗机构为参保人办理家庭病床建床手续时,应对参保人进行生活能力评定,并填写《生活能力评定量表》。
第八十六条建床。基本医疗保险年度内参保人可申请建床2次。需增加建床次数的,由属地社会保险经办机构聘请3个或5个医疗专家组成医疗专家组(聘请医疗专家费用可按规定申请纳入政府购买服务项目)会审后方可建床,每人每年建床次数最多不得超过3次。家庭病床与老年病区互转的,须经医疗专家组会审。
定点医疗机构应当为参保人提供合理、必要的医疗服务。定点医疗机构开设家庭病床,每个治疗周期最长不得超过90天,超过期限需继续治疗的,需按本办法重新申请办理。
建床时,责医师或管床护士详细告知参保人(或家属)建床手续、服务内容、参保人及家属责任、查床及诊疗基本方案、收费和可能发生意外情况等事项,发给家庭病床建床告知书,指导参保人(或家属)按规定办理建床手续,并签订家庭病床服务协议书。
医师或管床护士对参保人访视时,应详细询问建床参保人病情,进行必要的检查、诊断,合理制订治疗计划,并按规定做好病历记录。
申请建立家庭病床的参保人应具有良好的监护条件,即在建床期间至少指定一名监护人或委托监护人,并保持随时通讯联系。参保人居住房间应安静明亮、通风良好,并保持环境和个人清洁卫生。
第八十七条服务项目。
(一)居民健康档案的建立、补充、完善和更新。
(二)利用社区适宜技术进行医学健康照顾,包括全科医疗、社区护理以及中医中药服务。
条件允许并在严格采取了安全防范措施的前提下,可开展肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、换药、褥疮护理、导尿、吸氧、康复指导、护理指导、针灸、推拿等。
(三)检查项目有血常规、尿常规、粪常规三大常规检查、心电图、测血糖、抽血化验等。
(四)建立责医师和管床护士家庭病床巡查制度。
(五)居民健康管理,包括:重点人群专案管理及随访、周期性体检、心理健康指导、营养膳食指导、疾病预防指导和健康保健知识指导等。
(六)除上述外,其他在家庭中医疗安全能得到保障、治疗效果较确切、消毒隔离能达到要求、医疗器械能拿到家庭使用、非创伤性、不容易失血和不容易引起严重过敏的项目。
第八十八条治疗护理。
(一)责医师和管床护士应根据病情制定查床计划,建立医护联合工作机制,一般每周巡诊1-2次。参保人病情需要或出现病情变化可增加巡诊次数。必要时请上级医师、护士查床。
(二)定期巡诊时应作必要的体检和适宜的辅助检查,提出诊断、治疗和护理意见,向参保人或家属交待注意事项,进行健康指导。
(三)对新建床参保人,上级医师、护士应在3天内完成巡诊,并在病情变化或诊疗方案改变时及时巡诊。上级医师应对诊断、治疗方案和医疗文书书写质量提出指导意见。
(四)管床护士根据医嘱执行相应治疗计划。管床护士执行医嘱时,应严格遵守各项护理常规和操作规范,严格执行查对制度,严格遵循无菌操作原则,避免交叉感染和差错发生。
(五)管床护士应指导家属进行相关生活护理和心理护理。
第八十九条撤床程序。
(一)撤床条件。具备以下条件之一者,应办理撤床:
1.经治疗疾病得到治愈;
2.经治疗及康复后病情稳定或好转,可停止或间歇治疗;
3.病情变化,受家庭病床服务条件限制,需转诊至医院进一步诊治;
4.参保人死亡;
5.参保人由于各种原因自行要求停止治疗或撤床。
(二)撤床程序。责医师应开具家庭病床撤床证,指导参保人(或家属)按规定办理撤床手续,并书写撤床记录。建床参保人(或家属)要求停止治疗或撤床的,责医师应将该情况记录在撤床记录中,经参保人(或家属)签字后办理撤床手续。撤床后,家庭病床病历归入参保人病史定点医疗机构一并保存,并按病历存档要求进行存档保管,完整保存家庭病床档案2年以上。
第九十条设立家庭病床期间,门诊、特殊病种门诊和日间手术治疗所发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
第九十一条家庭病床的诊疗应严格执行基本医疗保险有关规定,设立家庭病床期间参保人不得再在任何医疗机构住院治疗,如因病情需要转入医疗机构住院的,应及时办理撤去家庭病床结算手续,发生重复住院医疗费用的基金不予支付。
第九十二条社会保险经办机构负责参保人家庭病床的审核和备案工作,强化家庭病床医疗服务质量的监督管理,维护参保人的基本医疗保障权益。
 
第三节 老年病区
第九十三条老年病区医疗费用纳入特定人群周期性结算的条件。参保人在定点医疗机构老年病区(老年病区是指经卫生行政部门核准设立的老年病住院病区)接受住院治疗发生的医疗费用,应同时具备以下条件,方可纳入特定人群周期性结算:
(一)根据《中华人民共和国老年人权益保障法》规定老年人的年龄为60周岁(含60周岁)以上;
(二)病情达到住院条件的参保人;
(三)生活重度和完全不能自理(指重度功能障碍,评价指标见附件《江门市基本医疗保险老年病区日常生活能力评定量表》,以下简称《生活能力评定量表》);
(四)必须符合以下情形之一:
1.因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道的;
2.需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的;
3.因各种原因导致昏迷,短期住院治疗不能好转的;
4.患各种严重慢性病且瘫痪的;
5.医疗专家组会审同意的其他情形(医疗专家组由各级社会保险经办机构负责组织,聘请医疗专家的费用可按规定在聘请医学专家费用中列支或纳入政府购买服务中)。
第九十四条参保人停止老年病区结算方式条件。符合以下情形之一的参保人可停止老年病区结算方式并办理费用结算手续:
(一)经治疗疾病得到治愈;
(二)经治疗及康复后病情稳定或好转,可停止或间歇治疗;
(三)病情变化,受定点医疗机构服务条件限制,需转医院进一步治疗;
(四)参保人死亡;
(五)参保人由于各种原因自行要求停止治疗或出院。
 
第四节 特定病种门诊
第九十五条 特定病种的认定标准。严格按照江门市基本医疗保险特定病种认定标准执行,具体认定标准由市人力资源社会保障局会同市卫生计生局制定并公布执行。
第九十六条 特定病种门诊待遇的申请办法。
(一)特定病种门诊申请登记。参保人办理特定病种门诊待遇申请手续时,须到二级以上(含二级)医疗机构填写《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》,并经医务科(医保科)确认盖章,凭二级以上(含二级)医疗机构出具相关病种的疾病诊断证明原件,以及符合规定的病历资料或出院小结、检查报告结果原件及复印件、近期1寸免冠照片一张、身份证和社保卡,到社会保险经办机构办理登记审核手续。其中精神病(重性精神疾病除外)、肺结核活动期间需在专科医院鉴定。符合条件的,发给《特定病种门诊专用证》(以下简称《专用证》)。《专用证》从批准之日起生效,参保人享受特定病种门诊相关待遇。
(二)参保人办理艾滋病特定病种门诊待遇申请手续时,须携带办理门诊特定病种申请相关材料到所属疾病预防控制中心的艾滋病防控部门统一办理申请。疾病预防控制中心审核材料原件,初审符合条件的出具诊断证明(加盖公章),汇总资料后到当地社会保险经办机构统一代为办理登记。
(三)重性精神疾病特定病种申请,由参保人或家属向本市精神卫生医疗机构(江门市第三人民医院、新会区第三人民医院、开平市第三人民医院、台山市斗山镇中心卫生院、台山市慢性病防治站、鹤山市慢性病防治站、恩平市慢性病防治站)提出,精神卫生医疗机构代参保人向属地社会保险经办机构申请。精神卫生医疗机构应向社会保险经办机构提交参保人以下申请材料:
1.《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》(鉴定医生签名需经2名精神科执业医师签名);
2.病历资料或出院小结、检查报告结果原件及复印件、疾病诊断证明原件(疾病诊断证明需加盖精神卫生医疗机构公章);
3.参保人近期1寸免冠照片一张、身份证和社保卡。
符合条件的,发给《特定病种门诊专用证》,从《特定病种门诊专用证》批准之日起,参保人享受特定病种门诊相关待遇。
第九十七条 特定病种专用证年审。
(一)年审病种:恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能不全(需透析)、肺结核活动期间、小儿脑性瘫痪(含0-3岁精神运动发育迟缓儿童)、造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)、慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)
(二)除慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)外的以上特定病种参保人或代办人应于每年12月携带《专用证》、近半年病历或清单、近期检查检验单及疾病证明书等相关资料到当地社会保险经办机构办理年审手续,其中肺结核活动期间的年审由肺结核专科防治门诊定点医疗机构代办。712月首次申请办理《专用证》的参保人,当年不需办理年审手续。
年审未达到特定病种的认定标准或未按规定年审的,从次月起暂停享受特定病种门诊相关待遇资格。补审后符合条件的,可继续享受待遇。
(三)慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)参保人第一疗程最长期限为48周。满48周后的30天内,参保人要携带《专用证》、近48周病历、以及经治疗后检验有应答的相关检查资料(包括就诊定点医疗机构就诊责医师出具的符合延期治疗的证明,并要经医务科(医保科)审核确认及加盖印章),到当地社会保险经办机构办理疗程延期审批手续,通过审批的(主要审查经治疗后检验有无应答)可再延续聚乙二醇干扰素治疗方案至72周。
未通过审批或未按规定办理审批的,以及聚乙二醇干扰素治疗方案已达到72周的,参保人需携带《专用证》、《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》(经治医生、医务科(医保科)审核确认并加盖印章),凭特定病种相关的申请资料到参保地社会保险经办机构办理特定病种门诊变更手续,并按规定标准享受相关待遇,治愈者除外;未按规定办理特定病种门诊变更手续的,暂停参保人特定病种门诊相关待遇,待办理特定病种门诊变更手续后,再补发相关待遇。
第九十八条 特定病种用药及诊疗项目范围。特定病种用药及诊疗项目范围严格按照基本医疗保险特定病种用药及诊疗项目范围执行。凡不在范围内的费用,基金不予支付。江门市基本医疗保险特定病种用药及诊疗项目范围由市人力资源社会保障局另行制定。
第九十九条 参保人在未建立基本医疗保险实时结算的医疗机构特定病种门诊就医的,所发生的医疗费用,需由个人现金垫付后,在2年内持以下资料,到参保属地社会保险经办机构办理待遇审核手续,资料不全的不予受理。零星报销特定门诊费用需提交以下资料:
身份证、社保卡(因社保卡未制发或遗失的,需提供已申请办理社保卡的银行回执、本人银行卡或本人结算户存折)、特定病种门诊证、法定的医疗机构门诊收费收据、收费清单(明细表)、医技类费用(如CTMRI等)检查诊断报告及其他相关资料。
以上资料中的疾病诊断证明书、法定的医疗机构收费收据、当次收费汇总清单(明细表)须提供原件,并由社会保险经办机构收取存档,医院病历或出院小结等其他资料提供原件和复印件(验原件收复印件)。委托其代理人代为办理的,代理人除携带以上有关资料外,还须携带代理人身份证原件和复印件。
第一百条特定病种门诊医疗费用不纳入普通门诊医疗费用统筹待遇支付范围。参保人在享受特定病种门诊待遇有效期内住院的,住院期间不能享受特定病种门诊待遇。
 
第五节 普通门诊
第一百零一条普通门诊是指利用普通门诊统筹基金解决参保人基本医疗保险特定病种门诊以外的门诊诊疗。普通门诊统筹保障普通门诊基本医疗需求,重点解决参保人常见病、多发病、慢性病门诊医疗部分费用。
普通门诊统筹待遇支付范围统一按照本办法规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目范围和支付标准管理办法执行,其中药品目录统一使用省规定的基本医疗保险门诊统筹用药范围。
第一百零二条门诊定点机构的选定和登记。
参保人可持社保卡或身份证,通过定点医疗机构、社保自助服务终端机、市社保局网站,以及到各地社会保险经办机构(蓬江区参保人须在邑门式服务中心)等方式办理门诊选点的手续。
经核准办理了异地长期居住的参保人,不能再办理门诊定点机构的选定和登记。
第一百零三条门诊定点机构的变更。参保人门诊定点机构选定后,基本医疗保险年度内不得变更。下一基本医疗保险年度需变更的,须在本年10月至12月办理变更手续。未选定门诊定点机构或在非选定的医疗机构就医的,不能享受普通门诊统筹待遇。未办理变更手续的,视为继续选定原门诊定点机构。
第一百零四条符合本办法第八十一条第(一)款第12点规定并办理了异地定点医疗机构报备手续的参保人,在其选定的医疗机构每年发生的门诊医疗费用,由本人或委托代理人到社会保险经办机构按规定办理报销手续(按选定的医疗机构级别对应的最高支付限额和报销比例)。其他异地门诊费用不予报销。
第一百零五条参保人在门诊定点机构就诊,应出示本人社保卡和身份证等相关证件(在社保卡制发前,参保人可直接凭身份证或户口簿等相关证件)进行费用结算。参保人在所选定的门诊定点机构就诊时,门诊定点机构应按有关规定收取参保人个人应支付费用,其余的医疗费用,由门诊定点机构与社会保险经办机构按本办法规定办法结算。
第一百零六条普通门诊统筹待遇支付范围统一按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目范围和支付标准规定执行,其中药品目录统一使用省规定的基本医疗保险门诊统筹用药范围。
 
第七章 结算管理
第一节 住院结算
 
第一百零七条严格按照以收定支、收支平衡、略有结余原则,结合基金收支预算管理,实施总额控制,建立合理适度的结余留用、超支分担的激励约束机制。各区(市)在总额控制的基础上,可根据当地定点医疗机构实际情况,对住院医疗费用实施平均定额付费、按病种付费、按人头付费、按日均限额付费等方式进行结算,并报江门市基本医疗保险基金监管部门联席会议审核同意后实施,各区(市)住院医疗费用结算方式一经确定,至少实施2年,第3年后可根据实施情况进行调整。
第一百零八条住院费用的结算办法只限于基本医疗保险,大病保险和公务员医疗补助住院费用按项目结算。
第一百零九条平均定额付费。住院医疗费用年初预算定额标准,是以定点医疗机构上两年参保人实际发生的出院人次平均住院费用确定,结合各定点医疗机构上两年实际情况、基金收支情况、医疗收费标准的调整等有关因素,每两年为一次调整期。
定点医疗机构年初预算定(限)额标准每两年调整时,增长幅度不能超过5%
第一百一十条特定人群疾病住院治疗费用周期性结算标准。
(一)结算范围。
1.在精神病专科医院住院的精神病患者;
2.经批准老年病区住院医治的参保人;
3.经批准家庭病床建床的参保人;
4.经诊断为去皮层功能症(俗称植物人,下同)且病情达到医疗规范规定的住院治疗的参保人。
(二)结算周期。
特定人群疾病住院治疗费用周期性结算计算办法:特定人群在同一家定点医疗机构出入院时间在90天以上的,按90天为一个结算周期,不足90天的,按实际天数计算。每两个连续周期计算一次起付标准,即在第一个周期计算起付标准,连续的第二个周期不计算起付标准,新周期重新计算,即第三个周期重新计算起付标准。
第一百一十一条在精神病专科医院住院的精神病患者、经批准老年病区住院医治的参保人和经批准家庭病床建床的参保人按日均限额进行周期结算。植物人住院治疗的参保人按实际费用进行周期结算。
第一百一十二条定点医疗机构月度预付和结算。各级社会保险经办机构于每年初按定点医疗机构年度总额控制指标的8%预拨周转金给定点医疗机构(新年度总额控制指标确定前可按上年度结算的月平均额预支12个月,下同),再按月进行月度结算;对上两个年度自觉遵守基本医疗保险有关管理规定的定点医疗机构,在次年的3月底前按该定点医疗机构年度总额控制指标8%的标准加拨一次性预拨付周转金,年底由社会保险经办机构按年度总额控制指标和有关规定进行年终清算。责任保证金按定点医疗机构全年基金应支付总额5%计算,月度结算时不预留。责任保证金的扣除与每年定点医疗机构分级评审结果挂钩,并按本市定点医疗机构分级评审办法规定,由各级社会保险经办机构在定点医疗机构分级评审结果确定后次月从结算额中扣除。
月度结算周期为每月1日至当月最后一日。月度结算额按月拨付。
各级社会保险经办机构根据定点医疗机构年度实际费用情况分别计算年终清算总额和医疗机构全年基金应支付总额,结合上年制定的年度总额控制指标和当地医保基金收支情况进行清算。各级清算方案应经当地基本医疗保险基金监管部门联席会议讨论确定,各区(市)清算方案报市社保局核准后执行。
第一百一十三条住院医疗费用年度决算办法如下:
(一)年度决算周期为111231
(二)定点医疗机构必须于每年1月底前将上年度发生的医疗费用按社会保险经办机构的要求汇总,附结算申报表、费用情况分析报告及其他规定的资料,向社会保险经办机构提出年度决算申请。
(三)按照属地参保人发生医疗费用清算原则进行年度决算时,在全市基金当期结余的前提下,定点医疗机构年度住院医疗费用总额超过年初预算定额标准总额的,在按年初预算定额标准总额结算的基础上,超出部分按以下办法结算:
年度决算出现结余的区(市),超出部分在5%范围以内的,由社会保险经办机构根据以下情况给予补偿;超出部分在5%范围以上的,基金不补偿,由定点医疗机构自行承担。年度决算出现赤字的区(市),基金对定点医疗机构超出基金决算金额部分不予支付。
1.剔除不合理的医疗费用;
2.参考上年度同类病人的年度平均医疗费用水平及本年度客观因素(如收治重症医保病人、病症变化)等有关情况;
3.参考物价指数、新技术等医疗成本的变动情况;
4.医疗收费标准调整情况;
5.医保统筹基金当年收支情况;
6.对定点医疗机构的考评情况。
全市基金当期出现赤字时,基金对各定点医疗机构超出基金决算金额部分全市均不予支付,由各定点医疗机构自行消化解决。
第一百一十四条社会保险经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算,实行定点医疗机构属地结算的原则,即由定点医疗机构所在地的社会保险经办机构与其结算医疗费用。
各区(市)社会保险经办机构进行定期按险种互相扎差清算,并作为记账依据。
第一百一十五条定点医疗机构于每月15日前将上月发生的参保人住院医疗费用情况汇总,并按规定格式内容上报社会保险经办机构。社会保险经办机构经审核,按月度结算方法,扣减不符合基本医疗保险规定的费用,于下月15日前拨付给定点医疗机构,并提供基本医疗保险住院费用应付核定汇总表。
 
第二节 特定病种门诊
第一百一十六条特定病种门诊医疗费用结算按实际费用结算方式结算。
   第一百一十七条定点医疗机构于每月15日前将上月发生的参保人特定病种门诊医疗费用情况汇总,按规定格式内容上报社会保险经办机构。社会保险经办机构经审核,按月度结算方法,扣减不符合基本医疗保险规定的费用,于下月15日前拨付给定点医疗机构,并提供基本医疗保险特定病种门诊费用应付核定汇总表。
 
第三节 普通门诊
第一百一十八条普通门诊定点机构的费用结算方式。门诊统筹医疗费用结算采用被选定为门诊定点机构的参保人登记人数和门诊费用包干标准,实行年度定额包干方式结算,基本医疗保险超支不补。
家庭医生年签约服务费由基本医疗保险基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人共同分担,属于基本医疗保险政策范围内的门诊费用,纳入普通门诊统筹范围,并实行按人头包干结算的办法由基本医疗保险基金按规定支付。
第一百一十九条普通门诊医疗费用结算采取每月拨付、年度结算的方式。普通门诊医疗费用统筹基金,每月应拨总额按每月实际包干人数和月度定额包干标准计算,其中城乡居民身份参保人月度定额包干标准每人每月2.9元(年度定额包干标准每人每年35元),职工身份参保人月度定额包干标准每人每月12元(含一档、二档)。
普通门诊医疗费用统筹基金每月实际拨付总额(以下简称每月实拨总额)为上月门诊定点机构实际发生的基金应支付的医疗费用,实拨总额不得超过每月应拨包干总额。
第一百二十条年度内普通门诊医疗费用及年度普通门诊基金使用率达到下列标准时,年度结算时医保基金按年度总包干金额给予支付;否则,年度结算时医保基金在年度总包干金额内按实际发生的基金应支付的门诊医疗费用支付;一档普通门诊超过年度总包干金额的部分,医保基金不予支付。
(一)年度内普通门诊医疗费用中自费费用比例小于门诊总费用的25%(不含25%)
(二)普通门诊基金使用率达到85%(含85%)以上。
第一百二十一条二档普通门诊年度超支补偿。二档普通门诊年度结算超支时,可由社会保险经办机构根据以下的情况给予补偿。
(一)剔除不合理的医疗费用;
(二)参考物价指数、新技术等医疗成本的变动情况;
(三)医疗收费标准调整情况;
(四)门诊统筹基金当年收支情况;
(五)对门诊定点机构的考评情况。
第一百二十二条定点医疗机构于每月15日前将上月发生的参保人普通门诊医疗费用情况汇总,并按规定格式内容上报社会保险经办机构。社会保险经办机构经审核,按月度结算方法,扣减不符合基本医疗保险规定的费用,于下月15日前拨付给定点医疗机构,并提供基本医疗保险普通门诊费用应付核定汇总表。
 
第八章 定点医药机构协议管理
第一节 定点医疗机构
第一百二十三条定点医疗机构是指与社会保险经办机构签订服务协议,为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。
定点医疗机构应当为参保人提供合理、必要的医疗服务。
第一百二十四条定点医疗机构审查和确定的原则:总体规划,布局合理,方便参保人就医,管理服务规范;兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置;提高医疗卫生资源的利用效率;合理控制医疗服务成本和医疗收费价格,提高医疗服务质量。
第一百二十五条定点医疗机构应具备以下条件:
(一)医疗机构范围:
1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;
2.中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所);
3.综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部;
4.诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所(站);
5.专科疾病防治院(所、站);
6.经批准开办的社区卫生服务机构。
(二)符合区域医疗机构设置规划;
(三)经卫生行政管理部门批准发给有效的《医疗机构执业许可证》,及经军队主管部门批准具有对外服务资格;
(四)符合医疗机构设置基本标准;
(五)遵守国家和省、市有关医疗服务管理、药品管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务及药品管理制度;
(六)严格执行国家、省、市物价部门规定医疗服务和药品的价格政策,经物价部门监督检查合格,且正常提供医疗服务3个月以上的;
(七)严格执行基本医疗保险有关政策规定,加强组织基本医疗保险有关政策规定的内部培训。建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,二级以上(含二级)定点医疗机构应指定专门的科室、其他医疗机构应指定专人,明确责任科室或责任人进行基本医疗保险管理;
(八)必须配备保障药品储存要求的设施设备,药品管理必须达到药库药房的规范管理要求;
(九)按江门市社会保险信息系统建设的有关要求,建立基本医疗保险结算管理系统,实现基本医疗保险实时结算,配备必要的管理人员和设备。
第一百二十六条家庭病床定点机构须在具备第一百二十四条条件的基础上同时具备以下条件:
(一)经卫生行政管理部门批准设立的具有住院部管理能力的医疗机构,具体包括:
1.中心卫生院、乡镇卫生院;
2.经卫生行政管理部门批准设置的社区卫生服务机构。
(二)定点机构具备一名主管业务的领导分管家庭病床工作,并成立家庭病床科(组),负责家庭病床的管理及业务工作。
(三)家庭病床科(组)必须配备一定的医疗护理技术力量。家庭病床科()长由有一定管理能力和业务水平的主治医师或以上担任。家庭病床科经管医生由具有临床工作二年以上的医师或临床工作三年以上的医士、医德医风好的医务人员担任(家庭病床科至少配备一名全科医生),配备专职护士和兼职统计人员,上述工作人员须相对稳定。
(四)具有健全的家庭病床管理制度,实行规范管理,包括建床撤床、病历书写、查房巡诊、转诊、会诊、医嘱、护理、病例讨论、抢救、消毒隔离、疫情报告、死亡报告、差错事故登记和药品管理等。已制定和完善家庭病床疾病诊治、护理常规和各项技术操作规程,并严格执行。
(五)家庭病床管理科(组)配有适应工作需要且专用的小型、便于携带的诊断、检查、治疗和抢救设备,并建立定期检查与消毒制度,保证上述设备处于良好状态。
第一百二十七条愿意承担江门市基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向当地社会保险经办机构提出书面申请,并提供以下材料:
(一)执业许可证正本及副本的复印件;
(二)大型医疗仪器设备清单(含名称、规格、数量、价格);
(三)3个月以上业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院人数、出院者住院时间、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等),以及可承担基本医疗保险服务的能力;
(四)在职人员名册(医、护、药工作人员提供执业资格证书复印件)以及参加社会保险情况的资料;
(五)3个月以上财务年报表或相关资料(复印件);
(六)食品药品监督管理部门和卫生部门检查合格的药库药房的规范管理证明材料;
(七)建立基本医疗保险结算管理系统的相关资料;
(八)卫生部门确认的医疗管理服务等级评定证明材料;
(九)社会保险经办机构规定的其他材料。
第一百二十八条医疗机构注册登记地址以外的或独立核算的分支机构,需另行申请定点医疗机构。
第一百二十九条各级社会保险经办机构组织基本医疗保险和医药卫生专家、法律和财务专家、行业协会代表和相关管理部门代表(包括人力资源社会保障、发展改革、卫生计生、食品药品监管等部门代表)等建立专家组(可与基本医疗保险专家库合并组建)。评估时,社会保险经办机构在专家组中按一定的构成比例公开、随机抽取评估专家成立专家委员会,专家委员会负责对申请的医药机构进行评估,并独立评判和打分。
专家委员会分别将每个专家对每个医药机构的评分进行相加再除以专家人数得到每个医药机构的平均评分,所得到的平均评分达到70分及以上的医药机构,由社会保险经办机构按规定向社会公示。
社会保险经办机构在确定入围定点医药机构数量有限制的前提下,可调整评估规则评分表和采取高分排名的方式确定入围定点医疗机构,但不得在专家委员会作出评估结果后修改评估条件和评估标准,也不得随意对评估结果进行更改。经公示无异议的申请医疗机构,核准为定点医疗机构,由社会保险经办机构通过协商谈判与其签订江门市基本医疗保险定点医疗机构服务协议。谈判期满未能签订协议的,需在下一评估期前重新提出申请、重新评估。社区卫生服务机构、国家、省市重点项目及政府扶持设置的医疗机构等,符合条件的可按规定优先签定服务协议。
评估工作要做到程序公开透明,结果公正合理。各级社会保险经办机构负责评估工作的组织开展,开展评估要注重听取参保人员、专家、行业协会等各方面意见,可通过第三方评价的方式开展评估。
第一百三十条医疗机构有下列情形之一的,自社会保险经办机构确认有违规情形之日起6个月内,直接责任的医疗机构及所属其它分支机构、延伸机构,不可申请定点医疗机构:
(一)采取虚构、篡改等不正当手段报送申请材料的;
(二)因违反基本医疗保险规定而被取消定点医疗机构的。
第一百三十一条当地社会保险经办机构根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行核查。合格的定点医疗机构由市社保局统一向社会公布,其中定点医疗机构起付标准和报销比例的级别依据各定点医疗机构按卫生部《综合医院分级管理标准(试行草案)》或《广东省医院等级标准与评价细则》确定的等级进行公布。
第一百三十二条社会保险经办机构通过签订服务协议的形式,对定点医疗机构实行协议管理。社会保险经办机构与定点医疗机构所签订的服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审查与控制、违约责任、服务协议的中止或终止条件等内容,明确双方的责任、权利和义务。服务协议有效期为一年,期间有新增约定事项的,通过补充服务协议予以明确。
第一百三十三条定点医疗机构应当规范医疗服务和管理,按规定建立财务和管理制度,接受政府行政部门和社会监督。
第一百三十四条定点医疗机构变更名称、法人代表、执业地点、执业范围和医院等级的,应在变更后的30日内向当地社会保险经办机构申请办理变更手续,并提交有关证明材料,经当地社会保险经办机构审核同意,可办理变更手续。不办理或逾期办理变更的,期间参保人就医发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
第一百三十五条建立定点医疗机构医疗分级评审制度。各级社会保险经办机构会同卫生计生、药监、发改(物价)等有关部门加强对定点医疗机构服务、收费和管理标准等的监督检查。对检查不合格或违反规定的定点医疗机构,社会保险经办机构可视情况提出限期整改,通报批评,直至解除定点服务协议。
第一百三十六条定点医疗机构要坚持救死扶伤,遵守医德,因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则。凡不在基本医疗保险规定范围内用药、检查、治疗的,需征得参保人同意,并由参保人承担费用。否则,所发生的医疗费用由定点医疗机构自行承担。如基金已支付的应予追回。
第一百三十七条定点医疗机构必须建立医院信息管理系统,按全市统一的基本医疗保险实时结算工作的要求,与江门市基本医疗保险结算系统实现系统连接,实现各项医疗费用的实时结算,并实现主要业务全程信息化处理,规范管理,方便群众。
第一百三十八条建立服务承诺机制。各级社会保险经办机构应将通过基本医疗保险信息系统实时上传参保人就诊基本数据、检查检验信息、医嘱数据、结算数据等、医生开处方时统一使用药品通用名等承诺以及评估规则的相关要求,统一纳入定点医疗机构服务协议管理,本市所有定点医疗机构在签订服务协议(包括续签服务协议)时,必须对协议约定的事项作出服务承诺,并依据协议条款规范业务经办及平时考核。
 
第二节 定点零售药店
第一百三十九条定点零售药店,是指与社会保险经办机构签订服务协议,为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药购买服务的零售药店。处方外配是指参保人持定点医疗机构处方,在定点零售药店购药的行为。
第一百四十条定点零售药店审查和确定的原则是:促进定点零售药店经营质量管理水平的逐步提高,充分保障基本医疗保险用药的供应和质量;引入竞争机制,合理控制药品服务成本;方便参保人购药和便于管理。
第一百四十一条定点零售药店应具备以下条件:
(一)持有《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《工商营业执照》,经有关行政管理部门检验合格并经营三个月以上。
(二)必须有以下药品经营范围:中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品(除疫苗)。
(三)遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》及有关法规,按《药品经营质量管理规范》的要求经营药品,建立健全各项管理制度,履行服务公约及服务承诺。
(四)严格执行国家、省、市规定的药品价格政策,经物价管理部门监督检查合格。
(五)企业负责人应具有药师(含中药师)以上技术职称,能解决药品经营中出现的技术质量问题,并对此负责。配备必要的药师4名以上(含4名)及相关的管理人员,能保证营业时间内有在岗工作的药师至少2名。在职人员必须签订有效劳动合同及参加社会保险。
(六)能够及时供应基本医疗保险用药,具备为参保人提供24小时购药服务的能力,并设有明显的夜间售药标志及售药窗口,安装24小时售药牌及门铃。
(七)药店用于药品经营的实际面积应不小于80平方米(不含夹层、仓库、卫生间、厨房等非营业场所面积),以具有测量资质的机构测量数据为准。
(八)严格执行基本医疗保险政策规定,有规范的内部管理制度,实行电脑管理,并建立与基本医疗保险定点服务相适应的计算机管理系统。配备基本医疗保险结算信息系统的软、硬件设施(包括打印设备,能即时打印社保卡消费药品收费清单)。
第一百四十二条愿意承担基本医疗保险定点服务的零售药店向当地社会保险经办机构提出书面申请,并提供以下材料:
(一)《药品经营许可证》正副本复印件;
(二)《药品经营质量管理规范认证证书》复印件;
(三)《工商营业执照》复印件;
(四)全体人员名册(包括参保号、姓名、性别、年龄、人员类别、职称、进入本用人单位工作时间)、工资签收表以及工作时间表;指定医保专门负责人资料及联系电话;
(五)在职人员需提供有效的劳动合同及参加社会保险的复印件(聘请职工退休人员要提供聘书复印件),法人代表需提供参加社会保险的复印件;
(六)经营一年以上的用人单位,需提供上一年度财务年报表或相关资料(复印件);经营三个月以上不到一年的,需提供最近三个月的经营情况报表;
(七)药学人员的资格证书复印件;
(八)药品收费清单样式,经营的所有药品目录(注明基本医疗保险药品目录范围内药品);
(九)不小于规定面积的营业场所平面布局图,并提供使用营业场所的合法依据;
(十)社会保险经办机构规定的其他资料。
第一百四十三条申请定点的零售药店,应保证其申请材料的真实有效。对提供虚构、篡改材料的零售药店,一经核实,1年内不受理其定点零售药店申请。
第一百四十四条各级社会保险经办机构组织基本医疗保险和医药卫生专家、法律和财务专家、行业协会代表和相关管理部门代表(包括人力资源社会保障、发展改革、卫生计生、食品药品监管等部门代表)等建立专家组(可与基本医疗保险专家库合并组建)。评估时,社会保险经办机构在专家组中按一定的构成比例公开、随机抽取评估专家成立专家委员会,专家委员会负责对申请的零售药店进行评估,并独立评判和打分。
专家委员会分别将每个专家对每个零售药店的评分进行相加再除以专家人数得到每个医药机构的平均评分,所得到的平均评分达到70分及以上的零售药店,由社会保险经办机构按规定向社会公示。
社会保险经办机构在确定入围定点医药机构数量有限制的前提下,可调整评估规则评分表(《江门市基本医疗保险定点零售药店评估规则评分表》详见附件5)和采取高分排名的方式确定入围定点零售药店,但不得在专家委员会作出评估结果后修改评估条件和评估标准,也不得随意对评估结果进行更改。经公示无异议的申请零售药店,核准为定点零售药店,由社会保险经办机构通过协商谈判与其签订江门市基本医疗保险定点零售药店服务协议。谈判期满未能签订协议的,需在下一评估期前重新提出申请、重新评估。社区卫生服务机构、国家、省市重点项目及政府扶持设置的医药机构等,符合条件的可按规定优先签定服务协议。
评估工作要做到程序公开透明,结果公正合理。各级社会保险经办机构负责评估工作的组织开展,开展评估要注重听取参保人员、专家、行业协会等各方面意见,可通过第三方评价的方式开展评估,评估费用(含专家费用)可按规定申请纳入政府购买服务项目。
第一百四十五条当地社会保险经办机构根据零售药店的申请及提供的各项资料对零售药店进行核查,合格的由市社保局统一向社会公布。
第一百四十六条社会保险经办机构通过签订服务协议的形式,对定点零售药店实行协议管理。社会保险经办机构与定点零售药店所签订的服务协议应包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核、违约责任、服务协议的中止或终止条件等内容,明确双方的责任、权利和义务。服务协议有效期为1年,期间有新增约定事项的,通过补充服务协议予以明确。一方违反服务协议,则另一方有权解除服务协议,但须提前1个月通知对方和参保人,并报市人力资源社会保障局备案。服务协议有效期满前30日内,由社会保险经办机构与定点零售药店双方协商续签事宜。服务协议期满未办理续签手续的,服务协议自动终止。
第一百四十七条定点零售药店要建立健全处方外配方管理制度,按照审方、配方和复核的程序准确调配药品,正确书写药袋或粘贴标签、包装,指导参保人用药。外配处方必须由定点医疗机构医师开具并签名,外配处方要有西药师(或中药师)审核签字,连同专用收据或发票存根、给付药品收费清单,保存2年以上以备核查。
第一百四十八条定点零售药店要配备专(兼)职管理人员,负责与社会保险经办机构共同做好各项管理工作。外配处方要分别管理,单独建账,严禁以物代药或以他种药品充代,对非社保药品目录用药要分开核算。定点零售药店要定期向社会保险经办机构报告处方外配服务及费用发生情况。
第一百四十九条定点零售药店必须自觉接受当地社会保险经办机构对其履行服务协议情况的日常监控和检查,有义务按检查要求提供与基本医疗保险费用审核相关的资料及账目清单(含计算机数据)等。
第一百五十条定点零售药店变更地址、名称或药学人员的,应在变更后的30日内向当地社会保险经办机构申请办理变更手续,并提交有关证明材料,经当地社会保险经办机构审核同意,可办理变更手续。地址变更的,社会保险经办机构需组织现场核查。不办理或逾期办理变更手续的,终止服务协议。
定点零售药店法人代表(企业负责人或投资人)变更的须重新按规定申请。
定点零售药店被吊销《药品经营许可证》、《工商营业执照》或因故暂停营业的,须在被吊销或暂停营业之日起15日内书面报当地社会保险经办机构,并办理终止服务协议手续。
社会保险经办机构负责对定点药店药师在岗履职情况进行监督检查。对连续三次发现无药师在岗的定点零售药店,由社会保险经办机构解除协议,社会保险经办机构解除定点服务协议。
第一百五十一条社会保险经办机构会同有关部门,加强对定点零售药店的监督检查。对发现有违法、违规经营假劣药品,从非法渠道购进药品及其他严重违反《药品经营质量管理规范》行为的定点药店,应解除定点服务协议;对不依照处方调剂、以物代药、允许参保人用社保卡医保账户余额提现金、以其他物品充代,或未经批准擅自安装或转离本店使用社保卡POS机等违反规定行为的定点零售药店,视情节轻重,由社会保险经办机构提出限期整改,通报批评,直至解除定点协议。
对被解除定点服务协议的定点零售药店和擅自安装POS机的零售药店,从违规处理之日起一年内,社会保险经办机构不受理其定点零售药店申请。
 
第九章 三个目录管理
第一节 药品目录
第一百五十二条本市基本医疗保险用药范围统一按广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的规定执行。
第一百五十三条使用乙类目录的药品所发生的费用,先由参保人个人支付10%的费用,再按基本医疗保险的规定支付。个人支付部分不纳入基本医疗保险报销范围。
第一百五十四条定点医疗机构自配制剂须报江门市人力资源和社会保障部门批准后纳入基本医疗保险乙类药品目录范围。未经批准的,基本医疗保险基金不予支付。
 
第二节 诊疗项目
第一百五十五条基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目:
(一)临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;
(二)由物价部门制定收费标准的诊疗项目;
(三)由定点医疗机构为参保人提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
第一百五十六条基本医疗保险诊疗项目按国家和省有关规定执行。
第一百五十七条基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目。
(一)服务项目类
1.挂号费、病历工本费、各项资料费及资料复制费等;
2.专家门诊诊金费、各种特诊费、出诊费、巡诊费、院内外会诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士费、陪护费、护工费、陪人床位费、家庭医疗保健服务、优质优价费等特需医疗服务(如:点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等)的有关费用等。
(二)非疾病治疗项目类
1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等所发生的检查、诊疗等费用。包括重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、咖啡斑、外伤后斑痕、白发、脱痣、除皱、穿耳、单双眼睑、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、非功能性的鼻面和乳房整形、颌面部缺损计算机辅助设计、鼻鼾(睡眠性呼吸困难综合症除外)、多毛症等手术、变性手术、美容洁齿、镶牙、种植牙、牙列正畸术、色斑牙治疗、验光配镜、装配假眼、假发、多汗症和假两性畸形等费用。
2.各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。
3.各种健康体检,如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用。
4.各种预防保健性诊疗项目。包括各种疫苗、预防接种、疾病普查、普治、跟踪随访等费用。
5.各种医疗咨询、医疗鉴定。包括心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。
6.属保健性的全身按摩费用。
7.各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。
(三)诊疗设备及医用材料类
1.应用正电子发射计算机断层显像(PET)、正电子发射计算机断层—X线计算机体层综合显像(PET/CT)、氩氦刀、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用。
2.眼镜、义齿、义眼、助听器等康复性器具。
3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。包括按摩器、各种磁疗用品、各种牵引带、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋、透明敷料、镇痛泵等费用。
(四)疾病治疗项目类
1.各类器官或组织移植的器官源、组织源及相关的处理费用,器官源、组织源供者的医疗费用(烧伤病人皮肤移植除外)。
2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3.近视眼矫形术。
4.氦氖激光治疗、气功疗法、音乐疗法(精神病患者除外)、非疾病的理疗、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗(精神病患者除外)、各种磁疗包括:感应磁、旋磁治疗、电磁椅、TDP特定电磁波辐射、穴位磁电疗、脉冲磁、高效电磁波治疗仪等。
5.所有血液及成份血(对抢救、手术中用血,血色素等于或低于60g/L,及血液类疾病临床需要输血的,血液及成份血先由参保人支付10%,再纳入报销范围)、储血费、高价血、输血滞纳金、输血互助金、血浆病毒灭活费等。
(五)其他
1.各种不育(孕)症、安胎、性功能障碍、鉴定性病检查、治疗费、违反计划生育的一切医疗费用、生理缺陷(是按照ICD10国际疾病分类标准,所指的先天性并不影响生理功能和行为障碍的疾病)的诊疗项目。
2.各种教学性、科研性和临床验证性等诊疗项目的一切费用。
3.住院期间加收的其它各类别保险费(如:安装心脏起博器等各种人造器官植入手术的基本医疗保险费)、各种滞纳金等。
4.违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用,如斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆(船舶、航空器)、驾驶无牌机动车辆、喝酒后驾驶机动车辆、自杀、性病、故意自伤、自残(精神病除外)、吸毒、戒烟等。
5.由于交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责而引发的诊疗项目费用,但因他人违法犯罪、他人责任交通事故,经司法机关最终裁判仍无法获得责任人赔付者除外。
6.进入各级疗养院疗养费用。
7.出国或在港、澳、台地区期间发生的医疗费用。
8.应享受工伤、生育保险待遇规定的。
第一百五十八条基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目。
基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目,由参保人按规定比例支付部分费用后,再按基本医疗保险的规定支付。个人支付部分不纳入基本医疗保险报销范围。
(一)诊疗设备及医用材料类
1.X—射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(γ—刀、X—刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、直线加速器、用于放疗的钴60仪等大型医疗设备的检查、治疗项目,职工身份参保人个人支付15%,城乡居民身份参保人个人支付30%
2.碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目,职工身份参保人个人支付15%,城乡居民身份参保人个人支付20%
3.安装各种人造器官和体内置放材料(如:心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架、电子耳蜗等),职工身份参保人支付15%,城乡居民身份参保人个人支付50%
4.省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料(含下肢义肢)单价超过50元以上的部分,职工身份参保人个人支付15%,城乡居民身份参保人个人支付30%
(二)治疗项目类
1.血液透析、腹膜透析个人支付10%
2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植职工身份参保人个人支付15%,城乡居民身份参保人个人支付30%
3.心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、心包引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目职工身份参保人个人支付15%,城乡居民身份参保人个人支付20%
 
第三节 服务设施
第一百五十九条基本医疗保险医疗服务设施是指定点医疗机构提供,基本医疗保险基金能够承受,参保人在接受诊断、治疗和护理过程中所必需的生活服务设施。
第一百六十条基本医疗保险医疗服务设施范围主要包括住院床位费。对已包含在住院床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用,基本医疗保险基金不另行支付,各定点医疗机构也不得再向参保人单独收费。
第一百六十一条参保人住院期间的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的,由基本医疗保险基金按床位费据实支付;高于基本医疗保险住院床位费支付标准的,在支付标准以内的费用,由基本医疗保险基金按规定的标准支付,超出部分由参保人自付。
第一百六十二条基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用。
(一)交通类费用。包括救护车费、就(转)诊交通费。
(二)生活用类(非医疗消耗品)费用。包括空调费、电视费、电话费、保温箱费、电炉费、电冰箱费、损害公物赔偿费、水费、电费、取暖费、煤气费、擦浴、洗头及电吹风费;气垫床费、脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、热水瓶费、日常清洁卫生费、卫生袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、陪人床费、押瓶费等;
(三)服务项目类费用。包括陪护费、护工费、洗理费、煎药费、膳食费、营养餐、理发费、担架费、营养费、处置费、排污费、尸体料理费、杂费等;
(四)文娱项目类费用。包括书刊报纸费、影视费、文娱活动费以及其它特需生活服务费等。
第一百六十三条基本医疗保险基金支付住院床位费标准。住院床位费每日按35元计算,不足35元的按实际发生额计算。
 
第十章 法律责任
第一百六十四条定点医疗机构及其医务人员必须严格执行国家卫生部门制定的诊疗规范,合理合法行医,不得串通病人捏造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取基本医疗保险统筹基金;一经发现,即追回违规取得的基本医疗保险统筹基金,并由社会保险行政部门视情节轻重责令其整改、通报批评,直至追究有关法律责任。
第一百六十五条社会保险经办机构有权到定点医疗机构检查或提取医疗处方、收费凭证等与基本医疗保险有关的原始和复印资料,定点医疗机构必须配合。对违反规定造成不合理的医疗费用开支的定点医疗机构,社会保险经办机构按服务协议规定处理。
第一百六十六条参保人不得重复参保,不得重复享受待遇。
第一百六十七条参保人就诊时应尊重医务人员的诊疗决定,不得干预医务人员的诊疗行为,对基本医疗保险待遇给付有异议的,可向社会保险经办机构或定点医疗机构查询、反映,或向社会保险行政部门投诉。参保人有下列行为之一的,由社会保险经办机构核实提交属地人力资源社会保障局按《社会保险法》规定责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款,并暂停其年内基本医疗保险待遇。
(一)冒用他人医保凭证(社保卡或就医证明)看病购药造成医保统筹基金损失的;
   (二)将本人的医保凭证借给他人冒充住院使用的; 
(三)通过伪造、涂改、损毁病历、处方、疾病诊断证明、医疗费用票据等手段,骗取与本人疾病不符、与基本医疗保险制度规定不符的医疗待遇;
(四)参保人员与定点服务机构执业医师(药师)共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇;
(五)违规向定点医疗机构或定点零售药店提供医保凭证;
(六)变卖基本医疗保险药品目录内药品、医疗器械、医用材料和服务项目,套取基本医疗保险基金,谋取不正当利益的;
(七)其他造成医保基金损失的行为。
第一百六十八条江门市社会保险基金监督委员会、社会保险行政部门、社会保险经办机构应建立群众来信来访、举报投诉制度。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复,对被检举、揭发的用人单位和个人,经查证属实的,按职责分工予以处理。
第一百六十九条因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等因素造成急、危、重病人剧增,导致基金支出大幅增加时,根据国家、省、市有关规定,由当地政府协调解决。
第一百七十条用人单位和职工不得拖欠基本医疗保险费。用人单位未按照规定为职工办理基本医疗保险登记或者未按时足额缴纳基本医疗保险费的,依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理;造成职工不能享受基本医疗保险待遇的,由用人单位按照本办法及待遇标准向职工支付相关费用。未缴费的,社会保险经办机构从次月起停止职工划入个人帐户资金和停止享受基本医疗保险待遇。
灵活就业人员、无雇工的个体工商户、逐月缴费的退休人员应当依时足额缴纳基本医疗保险费。因缴费账户余额不足导致扣费不成功未能享受待遇的,责任由个人负担。发生欠费的,应当到征收机构重新办理申报手续。
用人单位破产、转让、终止清算时,所欠的基本医疗保险费应按工资同等序列清偿。
第一百七十一条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构和承办社会保险业务的商业保险机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于基本医疗保险服务机构的,按照服务协议追究责任,根据情节严重程度,暂停履行或者解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格;涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任。
第一百七十二条社会保险行政部门、社会保险经办机构及其工作人员在基本医疗保险管理、监督工作中不履行职责或不正确履行职责的,依法追究行政责任;涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任。
 
第十一章 附则
 
第一百七十三条市人力资源社会保障局可会同市财政局和市卫生计生局等部门根据实际情况对本办法中大病保险管理、就医管理、结算管理、定点医药机构管理和三个目录管理等规定作出相应调整。
市社保局根据本办法制定基本医疗保险经办规程,并可根据实际情况对本办法中基本医疗保险经办规定作出相应调整。
第一百七十四条鼓励企业为参保人建立企业补充医疗保险,机关事业单位建立公务员医疗补助,建立多层次的医疗保障,提高医疗保障水平。公务员医疗补助具体办法由各地结合当地实际制定。
第一百七十五条离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残人员的医疗待遇不适用本办法。
第一百七十六条困难企业职工退休人员和按不建个人账户办理一次性缴费的参保人,可享受本方案规定的住院医疗费用统筹、大病保险、普通门诊医疗费用统筹和特定病种门诊医疗费用补助待遇,不享受个人账户待遇。
原已经终身享受职工医保待遇的参保人,可按规定终身享受一档、二档相应待遇。
第一百七十七条基本医疗保险基金及其利息免征税、费。
第一百七十八条本办法中各区(市)是指江门市下属各县级区和市;灵活就业人员是指本市户籍的16周岁以上、且未达到法定退休年龄,以非全日制、临时性或弹性工作等灵活方式就业的人员(在校学生和已在外地参保的除外)。
   第一百七十九条本办法自201811起施行,有效期五年。《印发江门市基本医疗保险试行办法的通知》(江府〔200021号)、《印发江门市基本医疗保险试行办法的通知》(江府〔200022号)、《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(江府〔201016号)、《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》(江府办〔2010107号)同时废止。