附件1

江门市诚信店申报表

一、经营单位基本情况
商户名称
统一社会信用代码
店招全称
实际经营地址（需精确至门牌号）
实际经营地址照片	（请提供PNG、JPG格式照片，或纸质照片）
本店开业时间
员工人数
购买社保人数
组织形式	(个体工商户 ( 企业 ( 其他
是否开通线上经营	(是 ( 否
主营业务	(零售业务 (餐饮业务

(美容业务 (服饰服务

(旅游服务 (住宿服务

(其他服务
是否涉及跨境业务或服务	(是 (否
是否有店铺在澳门经营	(是 (否
经营场所来源	(自有产权 (租赁
经营面积	(20㎡以下 (20-50㎡

(50-100㎡ (100㎡以上
上一年营业额	(5万以下 (50-10万

(10-20万 (20-30万

(30万以上
二、经营者/负责人基本情况
姓名
身份证号码
联系电话
电子邮箱
经营者/负责人身份证正反面照片	（请提供PNG、JPG格式照片，或纸质照片）
三、经营单位其他简要情况
经营资质
相关合法经营证、照	（请提供PNG、JPG格式照片，或纸质照片）
是否有执业资格或从业准入的从业人员取得相应资质	(是 (否
诚信守法行为
近两年是否发生违法违规被相关部门查处或法院判定有责	(是 (否
是否被监管部门列入经营异常名录或严重违法失信名单	(是 (否
股东、法定代表人、负责人等是否被列入严重违法失信名单	(是 (否
消费者权益保护
是否配合消费投诉纠纷调解	(是 (否
未发生拒绝将引发争议的消费纠纷提交调解仲裁机构	(是 (否
是否遵守当地有关消费维权制度，履行消费调解或仲裁决定	(是 (否
近两年未发生经相关职能部门认定的主观恶意侵害消费者合法权益的行为	(是 (否
近两年未发生因经营者责任导致的消费者人身伤害事故	(是 (否
是否建立放心消费承诺制（若未参加“双承诺”活动的选择“否”）	(是 (否
简要介绍（包括但不限于经营情况、产品及服务情况、员工培训、社会公益参与、内部管理）

四、获得资质/荣誉情况（本项为加分项，非必填，可根据自身情况提供）
人员资质方面（提供资质证明文件）	（请提供PNG、JPG格式照片，或纸质照片）
市级荣誉（提供资质证明文件）	（请提供PNG、JPG格式照片，或纸质照片）
省级荣誉（提供资质证明文件）	（请提供PNG、JPG格式照片，或纸质照片）
国家级荣誉（提供资质证明文件）	（请提供PNG、JPG格式照片，或纸质照片）
其他相关证书证明（提供资质证明文件）	（请提供PNG、JPG格式照片，或纸质照片）
五、信用承诺

本人(单位)承诺：

1.所填报信息及上传材料真实、完整，如有虚假愿承担撤销诚信店称号、追回优惠政策等责任；

2.遵循公平、公开、公正的竞争原则，与同行保持良好的竞争与合作，杜绝恶意压价、虚假宣传、商业低毁等行为；

3.接受“神秘顾客暗访”及“第三方评估机构考察”的认定方式；

4.接受诚信店认定工作小组及第三方评估机构调取与使用相关申报材料；

5.同意将信用承诺和履约践诺信息作为本单位信用记录在“信用中国”"信用江门”网站公示，并自觉接受监管部门和社会公众的监督。

( 同意

年 月 日