江门市医疗保障局深入贯彻国家医保决策部署，秉持以人民健康为中心的理念，聚焦呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”六大核心任务，在惠民利民、推动发展、保障稳定等方面积极作为，彰显新时代医保担当。

　　一、呵护“小的”，医保守护全程相伴

　　全省率先实现新生儿预参保“一站式”办结，覆盖孕期24周胎儿，减轻群众垫支超2000万元/年。扩大儿童参保覆盖，职工医保家庭共济、政府全额资助特殊群体参保。56个儿童常见病种纳入门诊特定病种，一级及以下机构支付比例75%，特困儿童救助比例100%。8个辅助生殖项目纳入医保，惠及超千人次，减负超百万元。

　　二、照顾“老的”，医保助力安享晚年

　　职工医保退休人员缴费达标后终身享受待遇，住院起付线降100元，支付比例提高3个百分点，高血压等慢性病纳入门诊特病管理，普通门诊支付比例比在职人员高5个百分点。全市27家医养结合机构中15家纳入医保定点，商业补充医疗保险“邑康保”为符合条件参保人提供双重保障，重度失能参保人每月可获得500元照护补贴。借鉴广州经验，结合本地实际，计划2025年12月底前出台长护险系列政策规范。

　　三、保障“病的”，医保兜底守护健康

　　精准扩面“应保尽保”，参保任务完成率始终保持在95%以上。2021年实施分类保障方案，2023年修订医保管理办法，居民医保住院支付比例最高85%、年度限额54万元，职工医保分别为93%和82万元。大病保险向困难群体享政策倾斜，门诊特定病种范围扩大至57个，年度最高支付24万元，居民、职工支付比例分别达70%、90%。医疗救助实现市级统筹“六统一”，困难人员全额资助参保，支付比例不低于70%，年度限额不低于8万元。补充性商业医疗保险“邑康保”年参保超80万人，今年累计赔付3404万元。

　　四、支持“新的”，医保改革创新不止

　　深化DIP支付改革，制定三年计划，明确病种分值与资金机制，住院费用DIP结算占比超90%，动态监测评估，提升基金使用效能。统一医疗服务价格管理系统，动态调整项目指导价，强化成本测算，助力医药服务高质量发展。国谈药品落地无障碍，拓宽供应渠道，扩大“双通道”和单独支付范围，2025年分别达610个和618个，超万人次医保结算，切实减轻用药负担。信息化建设智慧升级，推广“三电子两支付”，实现全市医保业务编码标准、数据规范、经办服务“三统一”，医保电子凭证激活率持续提升，定点医药机构全实现个账扫码支付，电子处方流转结算量全省前列。构建市、县、乡、村四级经办网络，17项服务“全市通办”。线上平台实现医保服务“应上尽上”，“粤医保”功能上线率超90%。

　　五、挤掉“虚的”，医保治理精准发力

　　药品耗材价格实施“阳光化治理”，推进国家及省集采药品落地，建立价格监测发布制度。口腔种植专项治理后，单颗常规总费用降幅达50%。加强医保定点零售药店药品价格治理，要求同店同药品的线下售价不得明显高于线上，单价超省药店众数价的须立行整改，确保回归合理区间，遏制价格虚高与不合理上涨。联合卫健、市场监管等部门严厉打击定点医疗机构不合理医疗收费，针对不合理的套餐式检查、套餐式治疗及重复收费等问题开展专项整治。

　　六、打击“假的”，医保监管重拳出击

　　常态化开展飞行检查与专项整治，联合公安、卫健等部门建立协同监管机制，严格落实“一案多查”“一案多处”要求，构建全链条监管闭环。聘请社会监督员拓宽监督渠道，高效受理有效举报线索。智能监管子系统建成四类规则库，上线事前事中监管规则，通过精准筛查追回医保基金*万元。今年以来，已查处3家定点医疗机构欺诈骗保案件，涉及金额3934.91万元。及时曝光违法违规典型案例，持续形成有力震慑。