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特殊原因没在医院结算医保 市民可采用零星报销

来源:江门日报      时间:2017.10.08
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  江门日报讯 (记者/徐海洋 通讯员/杨小敏) 由于一些客观原因,医疗保险不能在医院进行直接结算,参保人需先垫付医疗费后,再到社会保险经办机构申请报销。许多人都遇到过的此类情况,属于“零星报销”的范畴。根据我市现行的医疗保险政策,医疗保险医疗费用“零星报销”主要分为普通住院、特定病种门诊和普通门诊三类。

  要申请“零星报销”,我市参保人需要满足几种情形,如因特殊原因未能在市内定点医疗机构即时结算的住院、特定病种门诊和普通门诊医疗费用;经核准在市外医疗机构未能即时结算的住院、特定病种门诊医疗费用;经核准在市内非定点医疗机构的住院医疗费用;经核准的职工参保人在个人约定医疗机构发生的特定病种和普通门诊医疗费用;法律法规规定的其他情形。

  符合条件者,可以携带社保卡、身份证、医院收费收据、费用明细清单等,已办理了个人约定医院或市外转诊、复诊的,还需提供相应的申请表。我市零星报销所包含的普通门诊、特定病种门诊、普通住院三类在申请时需要提供不同的材料,分别为门诊病历、门诊病历和特定病种门诊专用证,以及疾病诊断证明书、住院病历或出院小结、其他证明等,具体情况可咨询当地社保经办机构。

  值得注意的是,经批准转往市外非定点医疗机构住院的医疗费用,先由参保人垫付后,在2个月内,按规定携带相关资料办理住院零星报销手续。参保人未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的,发生的住院医疗费用,住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点,大病保险在原赔付比例的基础上降低20个百分点。