一、项目名称

　　新会区医疗保障检查工作购买服务项目

　　二、实施时间

　　2021年6月-2022年5月

　　三、服务内容

　　（一）组建检查队伍。成员：新会分局基金监管和法规组，新会分局聘请第三方工作人员。按具体检查要求组分，每组4-5人，原则上医疗专家应具备副高以上职称。综合岗1-2名、信息岗1名、医学岗2-3名、财务岗1名。具体人员职责分工如下：

　　1.综合岗

　　（1）组织实施专项检查工作，制定检查方案；

　　（2）负责专项检查工作总体协调，做好检查组与定点医疗机构的对接；收集、汇总、了解我区医保政策，协议指标、收费标准、控费方式等政策文件。

　　（3）实时汇总研判各组发现的重大涉嫌违规线索，及时调整人员安排，调整核查重点方向，安排信息组提供数据支持。

　　（4）每天检查工作结束后召开讨论会，协助组长对涉嫌违规行为进行定性、对次日工作进行安排。

　　（5）负责各组资料的汇总、整理和检查报告的撰写。

　　（6）做好后勤保障等工作。

　　2.信息岗

　　（1）负责对提取的数据进行分析，通过大数据对指标进行全方位对比分析，提取疑点信息，找准切入点，对现场检查提供指导。

　　（2）根据其他组的要求制定分析规则，根据数据筛查疑点。

　　（3）对查实的疑点形成数据模型，通过后台筛选违规费用。根据其他组发现的疑似共性问题形成规则，进一步挖掘违规费用。

　　（4）根据人员特点，划分现场小组和后台小组，现场小组进驻医院。

　　3.医学岗

　　（1）病历组

　　①针对信息组提取的疑点信息，选取病历进行核查，并将疑点转现场组进一步核查；协助对现场组发现的疑似违规问题进行认定。

　　②对核查病历时发现的存疑情况，可采取前往病房、手术室实地查看，对医务人员进行调查询问等方式核实。

　　③对现场组发现的可疑病历进行核实认定，会同现场组对检查过程中发现的可通过数据提取认定金额的行为，形成规则口径报信息组。

　　④按照当地病种付费政策进行专项核查，重点核查是否存在高套分值违规行为。

　　（2）现场组

　　负责全面开展现场检查；根据信息组、病历组筛选的病历，赴可疑科室开展现场核查，同时对各组指定的专项内容开展现场检查，发掘违规问题，固定证据。

　　4.财务岗

　　（1）从财务角度核查可疑药品（或耗材，含低值耗材）进销存，出入货账单，凭证，发票，核查医疗机构支出数据与所采购药品、高值耗材的金额是否真实；

　　（2）从财务角度检查医院项目性收入和支出，如科研项目、捐赠项目、营销项目等；

　　（3）核查财务协议，是否存在承包科室、设备投放、利益输送（特别是与疑似外购药药店资金往来排查）等。

　　（4）住院人头与收入挂钩排查；

　　（5）减免、回退起付线排查；

　　（6）协助排查临床试验经费、科研经费使用情况。

　　（二）专家检查内容

　　1.定点医疗机构全覆盖基金监管专项检查及可疑病历抽检。对每间有提供住院业务的定点医疗机构（23间）进行现场检查并抽检20份可疑病历，每间医疗机构需4名专家；对每间有提供门诊业务的定点医疗机构（47间）进行现场检查并抽检集中送检可疑病例处方5份。预计检查14天。

　　2.药品、耗材采购和使用监管。对开展药品、耗材集中采购以及使用高值耗材的定点医疗机构（23间）进行现场检查并抽检20份可疑病历，每间定点医疗机构需4名专家，预计检查10天。

　　3.双随机检查。根据最低5%的抽查率要求，抽查4间定点医疗机构，对每间定点医疗机构进行现场检查并抽检15份可疑病历，每间定点医疗机构需3名专家，约2天。

　　4.年度考评工作。定点医疗机构年度考评：（1）集中送检420份可疑病历，每份病历需4名专家；（2）对每间有提供住院业务的定点医疗机构（23间）现场检查并抽检约10份可疑病历需4名专家，预计检查15天；（3）对每间有提供门诊业务的定点医疗机构（47间）进行现场检查并抽检可疑处方，需2名专家，预计检查5天。

　　（三）其他服务

　　1.按规定支付专家劳务费，原则上按规定支付专家劳务费，不低于600元/天/人。

　　2.通过专家库聘请专家开展评审工作，能提供工作场所和必要的交通保障，指定不少于1名工作人员负责分析梳理数据、收集资料及跟踪落实专家评审工作；

　　3.每次专家给出评审意见后，须在2个工作日内收集评审资料报购买方；

　　4.接到购买方口头或书面通知后，供应商原则上应在5个工作日内落实专家评审工作。供应商未按照要求执行的，购买方有权解除合同，已发生的服务费用按既定结算方式支付，由此产生的所有损失由供应商自行承担。

　　四、服务要求及违约责任

　　（一）对检查工作开展情况承担保密义务，全体成员签署《检查组人员保密承诺书》。

　　（二）检查工作保证定性和定量并重。

　　（三）各检查组所需数据由信息组组长归口管理，评估后交办工程师提取。

　　（四）检查过程中提取的证据材料分类整理，结束时统一移交新会分局，做好证据提取及笔录制作。

　　（五）做好每日工作总结并报送每个工作组组长。

　　（六）检查结束，所有电子数据移交新会分局后必须删除，不得私自留存。

　　（七）在检查过程中注意语言和态度，不要翻看医生的抽屉。

　　（八）中选后将服务项目外包其他单位。

　　（九）不服从采购方对数据安全的管理要求，未经采购方同意，直接或间接以告知、公布、发布或其他任何方式使用本项目的有关数据，任何人不得擅自对外宣传，宣传必须经过新会分局批准。

　　五、资质要求

　　提供医疗专家服务项目的供应商应具有承接政府职能转移和购买服务资质，配备一定专业医学知识背景的工作人员，并具备以下条件：

　　（一）应当具备《政府采购法》第二十二条规定的条件；

　　（二）应当是具有合法经营资格的法人或者其他组织，具有良好的信誉；

　　（三）未被列入“信用中国”网站（www.creditchina.gov.cn）“记录失信被执行人或重大税收违法案件当事人名单或政府采购严重违法失信行为”记录名单；不处于中国政府采购网（www.ccgp.gov.cn）“政府采购严重违法失信行为信息记录”中的禁止参加政府采购活动期间；

　　（四）治理结构健全，内部管理和监督制度完善；

　　（五）具有独立的财务管理、财务核算和资产管理制度；

　　（六）具备提供公共服务所必需的设备和专业技术能力；

　　（七）依法缴纳税收和社会保障资金的记录；

　　（八）前3年内或自成立之日起无重大违法违纪行为，无非正常退出承接我市购买服务项目的行为，年检或年度考核合格，社会信誉良好；

　　（九）法律、法规规定的其他条件。

　　六、项目经费预算与结算办法

　　（一）本次项目经费总预算24.02万元。

　　（二）结算办法。签订协议后的5个工作日内购买方支付项目经费的70%作为项目启动经费；项目完成后的5个工作日内支付余下的30%的项目经费。

　　七、项目流程

　　（一）发布采购信息。为体现公平、公正的原则，将采购需求在江门市医疗保障局网站上发布，公示期限3个工作日，并接受社会各界有意向的供应商报名。

　　（二）开展内部遴选。由内部询价小组按照评分标准打分，从得分超过60分的供应商中选取最高得分的作为成交供应商。

　　具体评分标准：

　　1.价格评审（30分）

　　重点评定：承诺服务价格高低。

　　2.服务评审（70分）

　　重点评定：供应商资质（对本项目用户需求理解的准确性和合理性、信誉度）；供应商条件（近三年参与同类项目情况、团队成员水平、单位设施水平）；项目合同（合同对服务承诺程度）；系统对接情况（与本地医保系统对接情况）；服务人员配置（应配有2名及以上医学人员和2名及以上数据分析人员，数据分析专业人员应具有统计学、计算机、或财务等有关专业学历或技术职称）、单位设施水平（新会区有可供开展集中评审的营业场所至少5个，具有车辆提供后勤保障服务不少于2台7座以上的）。

　　（三）通报结果并网站公示。

　　遴选结果经提交市医保局党组会议通报，并在市医保局门户网站公示3个工作日后，正式执行。

　　八、提供材料

　　根据评分标准提供相关材料。重点提供：

　　1.报价材料。

　　2.单位资质情况。

　　3.拟安排的服务团队专业水平、服务人员配置情况等材料：（1）近三年参与同类项目情况，取得的荣誉或成果等；（2）配置服务人员的专业学历、技术职称等。

　　4.单位设施水平：房产证或租房合同、行驶证或租车合同等佐证材料。

　　5.其他应提供的材料。

　　响应文件必须提供1份正本2份副本，首部和尾部加盖响应单位公章。按顺序装订成册并密封，密封袋需注明项目名称、响应单位名称并加盖公章。

　　九、采购方联系方式

　　单位名称：江门市医疗保障局新会分局

　　联系地址：江门市新会区冈州大道中12号

　　联 系 人：李超玲 

　　联系电话：0750-6631997

　　十、公告时间

　　有效时间为2021年6月8日－6月10日（3个工作日），截止后不再受理报名。

　　江门市医疗保障局     江门市医疗保障局新会分局

　　2021年6月8日