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保住院市内转诊制度解读
2018年1月1日起，我市正式实施的《江门市基本医疗保险管理办法》（以下称《办法》）对医疗保险参保人的住院报销等内容作出新规定，如果参保人未按规定办理相关手续，其住院费用报销待遇将会大打折扣。
（小）重点词：市内转诊备案
按需就医 推动分级诊疗
新会、台山、开平、鹤山、恩平五市（区）参保人如需住院，需要在当地住院治疗。如病情复杂、危重，经当地定点医疗机构诊疗，无法确诊或不具备诊疗救治条件的，且本地高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需转市直三级定点医疗机构（江门市中心医院、江门市五邑中医院、江门市人民医院）住院的，需由转出医院填写转诊审核表，并通过信息系统上报社保经办机构备案。如果发生特殊危急病情，经转出医院相关科室批准后先行转院，5个工作日内由转出医院通过信息系统补报备案。此外，参保地在蓬江、江海的参保人和长期居住在两地的退休职工身份参保人不在此列。
解读：“我市建立市内住院转诊制度，是贯彻落实国家和省关于促进分级诊疗和加强基层医疗卫生服务能力建设的具体措施。医保市内转诊备案的目的是为了引导市民建立科学有序的就医秩序，实现分级诊疗。”自2009年实行医改后，国家提倡“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，缓解大医院看病量过载的情况。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。并明确，通过全面提升县级公立医院综合能力，“将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”。“同时，政府部门也在通过打造医联体等，将医疗资源向基层倾斜，改变医疗资源不平衡的状况。”医保政策的调整、医疗资源的平衡、市民意识的提升等是一个相互影响的系统工程，需要共同发展，才能真正实现分级诊疗。目前，我市实施的医保市内住院转诊报销制度，是贯彻促进分级诊疗建设的工作要求，目的也是要促进全市医药卫生事业长远均衡发展。
延伸资料
分级诊疗目标：县域内就诊率提高到90%左右，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上，合理有序的就医格局基本形成。
分级诊疗各级各类医疗机构功能定位：
医院级别和类别
功能定位
城市三级医院
主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，接收下级转诊，以及承担人才培养、医学科研和公共卫生、突发事件紧急医疗救援等任务。
城市三级中医院
充分利用中医药（含民族医药）技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的门诊诊疗服务。
城市二级医院
主要承担接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。
县级医院
主要提供县域内居民常见病、多发病诊疗，以及急危重症抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。
慢性病医疗机构
（基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等）
为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期癌症患者等提供治疗、康复、护理和临终关怀服务。基层医疗机构还应承担常见病、多发病的诊疗服务，向上级医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病及危急和疑难重症病人，以及提供妇幼保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务。
分级诊疗对医保的要求：在起付线设置及标准、首诊机制、转诊流程、报销比例等方面向基层倾斜，引导群众小病在基层就诊。
为全面深化医药卫生体制改革，着力解决医疗卫生资源配置不均衡、基层医疗卫生服务能力弱的问题，加快建立分级诊疗制度，就近满足人民群众基本医疗卫生服务需求，我市按照国家和省的有关要求，在2017年11月出台了《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》（江府办〔2017〕47号），明确从2018年1月起，新会、台山、开平、鹤山、恩平五市（区）因病情复杂、危重，经当地定点医疗机构诊疗，无法确诊或不具备诊疗救治条件的，且本地高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需转市直三级定点医疗机构诊疗的参保人（在蓬江区、江海区两区长期居住的退休职工身份参保人，或单位派驻在蓬江区、江海区两区工作的职工身份参保人，或急诊、抢救住院的参保人除外）在本市内转院的，应由定点医疗机构填写转诊审核表，通过信息系统上报社会保险经办机构备案。特殊危急病情，经定点医疗机构相关科室批准后先行转院，并自转院之日起5个工作日内由定点医疗机构通过信息系统补上报备案。我市建立市内住院转诊制度，是贯彻落实国家和省关于促进分级诊疗和加强基层医疗卫生服务能力建设的具体措施：
一、国务院提出推进分级诊疗制度建设指导意见的要求。国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）提出，建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。并明确，通过全面提升县级公立医院综合能力，“将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”。
二、省委省政府提出加强基层医疗卫生服务能力建设意见的要求。一是省政府办公厅印发《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》（粤办函〔2016〕232号）提出“2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，各级医疗卫生机构功能定位更加清晰、分工协作机制基本形成，优质医疗资源有效下沉……县域内就诊率提高到90%左右，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上，合理有序的就医格局基本形成”的目标任务，并明确“以基本医疗制度为依托、以提高基层医疗卫生机构首诊率为抓手，通过多种途径引导和支持患者首先到基层医疗卫生机构就诊。合理界定基层医疗机构诊疗范围。对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构按照科学就医、方便群众、提高效率的原则，为患者提供转诊服务”。同时明确各级各类医疗机构功能定位，“城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，接收下级转诊，以及承担人才培养、医学科研和公共卫生、突发事件紧急医疗救援等任务。城市三级中医院充分利用中医药（含民族医药，下同）技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的门诊诊疗服务。城市二级医院主要承担接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内居民常见病、多发病诊疗，以及急危重症抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下统称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期癌症患者等提供治疗、康复、护理和临终关怀服务。基层医疗机构还应承担常见病、多发病的诊疗服务，向上级医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病及危急和疑难重症病人，以及提供妇幼保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务。”二是省委办公厅、省政府办公厅印发《关于加强基层医疗卫生服务能力建设的意见》（粤办发〔2017〕2号）提出，到2019年，全面完成基层医疗卫生“补短板”任务，城乡、区域医疗资源配置不均衡和基层人才缺乏等瓶颈问题基本解决，基层医疗卫生机构服务能力整体提升，分级诊疗制度全面建立，全省县域内住院率达到90%左右，基本实现“大病不出县、小病不出镇”。
三、我市提出有关推进分级诊疗制度建设的要求。一是我市出台加快推进分级诊疗制度建设实施方案。《江门市加快推进分级诊疗制度建设实施方案》（江府办函〔2016〕222号），提出与省一致的目标任务，“县域内就诊率提高到90%左右，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上，合理有序的就医格局基本形成”，明确各级各类医疗机构功能定位，“市属三级医院是向多个地区提供高水平专科性医疗卫生服务为主的区域性医院，是区域内医疗、教学、科研、预防相结合的技术中心，主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，承担部分二级医院职能，接收国内知名医院和辖区内省（部）属三级医院转诊的疑难复杂疾病、危重症稳定期患者，以及辖区内二级医院向上转诊的急危重症患者；其中三级专科医院可横向接收三级综合医院相关专科的疑难复杂疾病患者。二级医院是向含有多个社区的地区、县域提供以综合医疗服务为主的地区性医疗机构，是连接三级医院和基层医疗卫生机构的桥梁和纽带，主要提供辖区内常见病、多发病诊疗服务，接收三级医院转诊的急性病、术后恢复期患者及危重症稳定期患者；在一级医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院不能承担相应医疗服务功能的情况下，二级医院要承担其医疗服务功能。县级医院（含综合医院、中医医院、妇幼保健机构）主要提供县域内常见病、多发病诊疗服务，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务，接收三级医院转诊的急性病、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院等基层医疗机构以实施全科医疗服务为目标，提供常见病、多发病诊疗服务以及部分疾病的康复、护理服务，向医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病及危急、疑难重症患者；承担直接向一定人口的城市社区、农村乡镇提供预防、医疗、保健、康复服务、健康教育、计划生育技术服务等医疗卫生服务，切实发挥居民健康“守门人”作用。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下简称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理和临终关怀服务。各医疗卫生机构之间应按各自的功能定位和服务范围，分工协作、上下联动。”并提出了“健全分级诊疗保障机制。完善医保支付政策体系，强化医保政策在分级诊疗制度建设中的导向作用，科学合理引导基层首诊”的主要措施。二是我市出台加强基层医疗卫生服务能力建设实施方案。《江门市医疗卫生强基创优行动方案（2016—2018年）》（江府函〔2016〕170号），围绕实现县域内住院率达到90%左右的目标，强化县（市、区）级医院在基层医疗卫生体系中的“龙头”作用，使其能够承担辖区内居民常见病、多发病治疗以及危急重症抢救与疑难病转诊等任务。根据省有关文件精神，《江门市加强基层医疗卫生服务能力建设实施方案》（江府办〔2017〕22号），进一步明确“分级诊疗制度全面建立，全市县域内住院率达到90%左右，基本实现‘大病不出县、小病不出镇’”的工作目标，同时明确“在起付线设置及标准、首诊机制、转诊流程、报销比例等方面向基层倾斜，引导群众小病在基层就诊”的主要任务。三是我市深化基本医疗保险付费方式改革已提出要求建立市内转诊制度。经市人民政府同意，《关于江门市基本医疗保险付费方式改革试行方案》（江人社发〔2016〕440号）提出，通过全面推进基本医疗保险付费方式改革，建立健全基金管理的激励和约束机制，强化基金预算及安全监管制度，促进分级诊疗政策体系不断完善，确保基金安全可持续运行，保障参保人享受基本医疗卫生服务的需求。同时明确，建立市内住院转诊制度，在新会、台山、开平、鹤山、恩平五市（区）建立到市内三级定点医疗机构（不含开平市中心医院）住院转诊制度，促进县（市、区）级公立医院综合能力全面提升，提高县（市、区）域内参保人就诊率，基本实现大病不出县（市、区）。
我市建立市内住院转诊制度，是贯彻国家和省医药卫生体制改革关于促进分级诊疗建设工作要求，是加强基层医疗卫生服务能力、为参保人提供更有保障、就近便捷医疗卫生服务的具体措施，也有利于促进全市医药卫生事业长远均衡发展、提高群众看病就医便利性、保障和改善全市各级医疗卫生服务质量。
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