关于江门市第十三届政协委员第三次会议2019170号政协提案答复的函

江医保函〔2019〕183号（A）

关于江门市第十三届政协委员第三次会议2019170号政协提案答复的函

江门市政协蓬江区联络组：

你们在政协第十三届江门市委员会第三次会议上提出的《关于增设自愿性差异化社会医疗保险的建议》（2019170号）收悉，经综合市财政局意见，现答复如下：

一、我市稳步推进医保城乡一体化改革，确保参保人公平享有更高水平的基本医疗保障待遇

（一）建立和完善适合我市参保人基本医疗需求的多层次医保城乡一体化体系。根据《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险城乡一体化改革方案的通知》（江府办〔2017〕20号）规定，我市从2017年7月起，逐步整合职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度，建立江门市基本医疗保险城乡一体化制度。医保城乡一体化由基本医疗保险一档（以下简称一档）、基本医疗保险二档（以下简称二档）构成。一档包括住院统筹、特定病种门诊补助、普通门诊统筹、大病保险等待遇；二档待遇在一档待遇的基础上提高住院统筹、特定病种门诊补助和普通门诊统筹等待遇，并设置个人账户。以城乡居民身份参加我市基本医疗保险，享受一档待遇；以职工身份参加我市基本医疗保险，在享受一档待遇的基础上再享受二档待遇，并享受个人账户。我市个人账户实行实账管理，其资金主要用于个人及其家庭成员看病购药、健康体检，支付住院、门诊医疗费用中个人自付和自费部分，为参保人本人供养直系亲属缴纳以城乡居民身份参加基本医疗保险的个人缴费。

（二）建立最高支付限额与连续缴费时间挂钩机制。一是只参加一档的参保人连续缴费1年（含第12个月）以内的，对应享受待遇期间其一档住院统筹待遇（含大病保险待遇，下同）的累计最高支付限额分别降低为原标准的50%；连续缴费1年以上、2年（含第24个月）以内的，对应享受待遇期间其一档住院统筹待遇的累计最高支付限额分别降低为原标准的70%；连续缴费2年以上的，其一档的累计最高支付限额按规定全额享受。二是同时参加一档、二档的参保人，连续缴费1年（含第12个月）以内的，对应享受待遇期间其一档、二档住院统筹待遇的累计最高支付限额分别降低为原标准的50%；连续缴费1年以上、2年（含第24个月）以内的，对应享受待遇期间其一档、二档住院统筹待遇的累计最高支付限额分别降低为原标准的70%；连续缴费2年以上的，其一档、二档住院统筹待遇的累计最高支付限额按规定全额享受。

二、规范医保政策制定流程，健全基本医疗保险服务监管制度

（一）规范医保政策制定流程。属于我市政府规范性文件的医保政策均按以下流程进行制定：一是起草征求意见稿。将相关医保政策征求意见稿向有单位征求意见，并在市政府网站和局门户网站向社会公开征求意见。并根据意见采纳情况对政策条款进一步修改完善，召开协调座谈会，通过沟通协调，达成一致意见。二是按要求举行听证会。对涉及面广、与人民群众利益密切相关的政策，为进一步广泛听取公众及社会各界的意见，提高决策的民主性、科学性和透明度，根据省、市重大行政决策听证有关规定，举行听证会，根据会上提出意见和建议进一步修订完善，形成送审稿。三是法制审查。送市法制部门进行合法性审查，经协调和修改后定稿，提请市政府审议。四是部门协调。召集有关部门参加协调座谈会，听取各部门的意见，各部门一致同意后出台。五是政府审议。市政府常务会议审议并同意出台。

（二）健全基本医疗服务监管制度。一是根据《广东省基本医疗保险诊疗常规》和《转发关于执行2017年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录有关问题的通知》（江人社发〔2017〕501号），医疗机构应严格执行国家和省医保支付范围和支付标准有关规定，做到合理诊疗、检查以及用药。二是印发《江门市人力资源和社会保障局 江门市财政局 江门市卫生和计划生育局关于加强我市基本医疗保险基金使用管理工作的意见》（江人社发〔2018〕465号），健全定点医疗机构管理制度，加强医疗保险日常管理，规范医疗机构医疗行为。

三、关于“类似的政策珠海已经开始实施，建议参考。珠海的做法是参保人以自愿为原则，每年多交纳290元医保费，即可享受当前自费的靶向药、免疫治疗药物的医保报销，报销政策与现有医保药物等同”建议

目前我市基本医疗保险个人账户实行实账管理，其资金主要用于个人及其家庭成员看病购药、健康体检，支付住院、门诊医疗费用中个人自付和自费部分，为参保人本人供养直系亲属缴纳以城乡居民身份参加基本医疗保险的个人缴费。对于珠海参保人以自愿为原则，每年多交纳290元医保费，即可享受当前自费的靶向药、免疫治疗药物的医保报销，报销政策与现有医保药物等同的做法，我市将根据国家和省对基本医疗保险个人账户改革部署，认真做好调研工作，参考周边地市做法，将更多救命、救急的好药纳入我市医保支付范围，逐步提升我市参保人基本医疗保障水平。

专此答复，诚挚感谢你们对我市医疗保障工作的关心支持。

江门市医疗保障局

2019年6月20日

（联系人：邹凌峰，联系电话：3992979）

公开方式：主动公开

抄送：市府办公室、市政协办公室、市财政局。