江门织密异地就医结算网 异乡就医有了“本地感”

　　“以前医保报销要先垫付，再拿材料回参保地报销，现在手机上备案，结算时就能直接医保报销，真的方便多了!”近日，江门市五邑中医院脑病科重症监护病区护士长王淑平感慨道。这位在江门定居22年的 “新市民”，亲身经历了异地就医从 “难题” 变 “省心” 的全过程。

　　从手工报销到全国联网，从“垫资难”到“秒结算”，江门近些年持续优化医保政策，织密异地就医直接结算网，让异乡患者在求医路上少些奔波，多些暖意。截至目前，江门已有287家定点医疗机构开通跨省及省内异地就医直接结算，覆盖率达94%，让越来越多异地就医患者告别“垫资跑腿”。

　　三次就医，一次比一次便利

　　王淑平和她的母亲是江门异地就医结算发展的见证人，她们的就医经历也成为江门医保改革的鲜活注脚。

　　2010年，王淑平母亲从天津来江门探望她，期间因身体不适在江门就医。当时她母亲是天津的医保，全国异地就医结算尚未全面覆盖，王淑平需要先全额垫付医疗费用，然后再收集住院证明、疾病诊断证明、发票、费用清单等一系列材料，拿回天津进行医保报销。

　　这种方式不仅手续繁琐，且资金到账时间长，“当时过了好几个月，医保报销的费用才到账。”王淑平说，这对治疗费用较大、家庭困难的患者而言，会带来较大的经济压力。

　　到了2019年，王淑平母亲因脑梗再次入住江门市五邑中医院。“那时候，国家开始实施异地就医直接结算，江门好多医院也开通了这个功能。”王淑平回忆称，当时她通过电话向天津当地社保局备了案。出院结算时，医保报销部分直接线上结算，她只需支付自费部分，便捷且高效。

　　王淑平补充说，但当时异地就医直接结算仅支持住院费用结算，门诊费用仍然不能直接医保报销。直到2024年她母亲第三次入院治疗，门诊也实现了直接医保报销，异地就医便利性进一步提升。

　　作为医护人员，王淑平深切感受到异地就医直接结算对广大患者的重要性。上个月，她遇到一位外省患者因颅内感染入院，因病情较重治疗费用预估较大。当患者女儿手足无措之际，王淑平建议其联系当地医保局，咨询异地就医流程和医保报销事宜。按照指引完成备案后，患者后续治疗得以顺利开展，家属也吃下了“定心丸”。

　　“医保就是百姓的生命线！近年来江门医保政策日渐完善，让包括我们在内的越来越多异地就医者享受到了便利。”王淑平说。

　　异地就医直接结算流程优化，保障升级

　　如今，不仅外地人在江门就医便捷，江门参保人异地就医也实现了全流程优化。

　　去年12月，蓬江的刘先生前往云南旅游时，因急性阑尾炎入住当地医院治疗。办理异地就医临时备案后，刘先生出院结算时享受了异地就医直接结算服务。唐小姐虽是江门参保人，但她长期在惠州龙门县工作，且办理了异地长期居住人员备案。今年3月，唐小姐因颈椎病入住当地医院治疗，出院时也享受了异地就医直接结算服务。

　　记者从市医保局获悉，随着粤港澳大湾区一体化加速，江门参保人异地就医需求持续增长，不少人前往广州、佛山、珠海、中山等周边城市求医。对于异地就医的江门参保人，不同就医类型结算政策差异明显。

　　普通门诊方面，已办理异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员备案登记的江门参保人，在已选定的备案地定点医疗机构就诊时，可享受普通门诊异地就医费用直接结算服务。其他临时异地就医人员除急诊、抢救外的普通门诊异地就医费用暂未纳入基本医疗保险报销范围。

　　特定病种门诊则相对便捷，江门参保人申请认定了门诊特定病种后，在省内异地就医无需备案、无需选点，即可直接结算。能跨省直接结算的门诊特定病种，在原来的高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5个病种的基础上，新增慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎5个病种，目前共10种门诊慢特病可实现跨省直接结算服务。

　　住院结算方面，若为临时异地就医，省内无需备案可直接结算，跨省则需先做异地备案（临时备案）；已办理长期异地就医备案的患者，原则上备案登记成功6个月内不可取消或变更，备案后在备案地住院可按江门市本地同级定点医疗机构报销比例享受待遇，回江门市住院则需要按异地就医降低报销比例。但需要注意的是，医保报销住院有起付标准，报销范围遵循医保目录。以江门职工基本医疗保险为例，异地住院起付标准为1500元；报销比例也因是否按规定办理转诊而不同，已办理转诊的异地就医报销比例比江门本地降10%，未经转诊自行前往异地就医的，报销比例比江门本地降20%。

　　此外，大病保险与基本医保相互补充，以职工医保为例，经基本医保报销后，范围内个人自付部分超过5000元，即可纳入大病保险报销范围，大病保险会在患者出院结算时一并自动结算，无需另外申请报销，大病保险年度最高支付限额为24万。

　　数十万人次告别“垫资之苦”

　　在医疗保障体系不断完善的当下，异地就医结算成为民众关注的焦点。近些年来，江门进一步深化异地就医支付方式改革，合理确定异地就医报销政策，优化经办服务，并设立就医费用报销“一件事”办理专区，进一步提升参保人的获得感。

　　截至2025年4月底，江门303家定点医疗机构中，287家已开通跨省和省内异地就医直接结算，开通率达94%。“剩余的16家为新增定点医疗机构，目前正在对接系统，预计年底前能实现全覆盖。” 市医保局有关负责人介绍。

　　不过，外地患者来江门就医能否直接结算，取决于患者参保地政策以及就诊医院是否开通异地联网结算功能这两大关键因素。例如，一位广西北海的参保人在江门市人民医院就医，如需享受医保直接结算，则需要北海当地政策支持异地就医结算，且江门市人民医院开通了异地联网结算功能。

　　市医保局有关负责人表示，参保人可通过”国家医保服务平台“APP查询定点医疗机构是否支持异地结算，若想了解参保地医保政策，可关注参保地医保局公众号或致电咨询。

　　据统计，2024年，江门参保人异地就医住院实时结算6.46万人次，异地就医门诊实时结算17.23万人次，涉及医疗总费用15.38亿元，基金支付8.6亿元。这组数字背后，是数十万个家庭告别“垫资之苦”的真实写照。市医保局负责人介绍，如今90%以上的江门参保人异地住院费用可实现直接结算，零星报销比例从2020年的22.9%降至约5%。

　　江门异地就医结算的变化，不仅是技术进步的成果，更是医保政策不断优化、保障民生的有力体现。从备案简化到跨省直结，再到门诊特病扩容，每一步都在消解百姓异地就医的后顾之忧，让医保资金由冰冷数字化作守护百姓健康的暖流。