江医保函〔2019〕147号
关于江门市第十五届人民代表大会第五次
会议第5004号建议答复的函
黄雪梅代表:
您在江门市第十五届人民代表大会第五次会议提出的《关于取消江门市内就医提供转诊证明的规定和提高城乡居民基本医疗报销比例的建议》(第5004号)收悉,经综合市财政局、市卫生健康局会办意见,现答复如下:
一、关于“取消江门市内就医提供转诊证明”的建议。我市建立市内住院转诊制度,是贯彻落实国家和省关于促进分级诊疗和加强基层医疗卫生服务能力建设的具体措施:
(一)国务院提出推进分级诊疗制度建设指导意见的要求。国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)提出,建立分级诊疗制度,是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措,是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容,对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊,对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病,由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。并明确,通过全面提升县级公立医院综合能力,“将县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县”。
(二)省委省政府提出加强基层医疗卫生服务能力建设意见的要求。
一是省政府办公厅印发《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》(粤办函〔2016〕232号)提出“2017年,分级诊疗政策体系逐步完善,各级医疗卫生机构功能定位更加清晰、分工协作机制基本形成,优质医疗资源有效下沉……县域内就诊率提高到90%左右,基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上,合理有序的就医格局基本形成”的目标任务,并明确“以基本医疗制度为依托、以提高基层医疗卫生机构首诊率为抓手,通过多种途径引导和支持患者首先到基层医疗卫生机构就诊。合理界定基层医疗机构诊疗范围。对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病,由基层医疗卫生机构按照科学就医、方便群众、提高效率的原则,为患者提供转诊服务”。同时明确各级各类医疗机构功能定位,“城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务,接收下级转诊,以及承担人才培养、医学科研和公共卫生、突发事件紧急医疗救援等任务。城市三级中医院充分利用中医药(含民族医药,下同)技术方法和现代科学技术,提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的门诊诊疗服务。城市二级医院主要承担接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内居民常见病、多发病诊疗,以及急危重症抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等(以下统称慢性病医疗机构)为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期癌症患者等提供治疗、康复、护理和临终关怀服务。基层医疗机构还应承担常见病、多发病的诊疗服务,向上级医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病及危急和疑难重症病人,以及提供妇幼保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务。”
二是省委办公厅、省政府办公厅印发《关于加强基层医疗卫生服务能力建设的意见》(粤办发〔2017〕2号)提出,到2019年,全面完成基层医疗卫生“补短板”任务,城乡、区域医疗资源配置不均衡和基层人才缺乏等瓶颈问题基本解决,基层医疗卫生机构服务能力整体提升,分级诊疗制度全面建立,全省县域内住院率达到90%左右,基本实现“大病不出县、小病不出镇”。
(三)我市提出有关推进分级诊疗制度建设的要求。
一是我市出台加快推进分级诊疗制度建设实施方案。《江门市加快推进分级诊疗制度建设实施方案》(江府办函〔2016〕222号),提出与省一致的目标任务,“县域内就诊率提高到90%左右,基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上,合理有序的就医格局基本形成”,明确各级各类医疗机构功能定位,“市属三级医院是向多个地区提供高水平专科性医疗卫生服务为主的区域性医院,是区域内医疗、教学、科研、预防相结合的技术中心,主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务,承担部分二级医院职能,接收国内知名医院和辖区内省(部)属三级医院转诊的疑难复杂疾病、危重症稳定期患者,以及辖区内二级医院向上转诊的急危重症患者;其中三级专科医院可横向接收三级综合医院相关专科的疑难复杂疾病患者。二级医院是向含有多个社区的地区、县域提供以综合医疗服务为主的地区性医疗机构,是连接三级医院和基层医疗卫生机构的桥梁和纽带,主要提供辖区内常见病、多发病诊疗服务,接收三级医院转诊的急性病、术后恢复期患者及危重症稳定期患者;在一级医院、社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院不能承担相应医疗服务功能的情况下,二级医院要承担其医疗服务功能。县级医院(含综合医院、中医医院、妇幼保健机构)主要提供县域内常见病、多发病诊疗服务,以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务,接收三级医院转诊的急性病、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院等基层医疗机构以实施全科医疗服务为目标,提供常见病、多发病诊疗服务以及部分疾病的康复、护理服务,向医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病及危急、疑难重症患者;承担直接向一定人口的城市社区、农村乡镇提供预防、医疗、保健、康复服务、健康教育、计划生育技术服务等医疗卫生服务,切实发挥居民健康“守门人”作用。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等(以下简称慢性病医疗机构)为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理和临终关怀服务。各医疗卫生机构之间应按各自的功能定位和服务范围,分工协作、上下联动。”并提出了“健全分级诊疗保障机制。完善医保支付政策体系,强化医保政策在分级诊疗制度建设中的导向作用,科学合理引导基层首诊”的主要措施。
二是我市出台加强基层医疗卫生服务能力建设实施方案。《江门市医疗卫生强基创优行动方案(2016—2018年)》(江府函〔2016〕170号),围绕实现县域内住院率达到90%左右的目标,强化县(市、区)级医院在基层医疗卫生体系中的“龙头”作用,使其能够承担辖区内居民常见病、多发病治疗以及危急重症抢救与疑难病转诊等任务。根据省有关文件精神,《江门市加强基层医疗卫生服务能力建设实施方案》(江府办〔2017〕22号),进一步明确“分级诊疗制度全面建立,全市县域内住院率达到90%左右,基本实现‘大病不出县、小病不出镇’”的工作目标,同时明确“在起付线设置及标准、首诊机制、转诊流程、报销比例等方面向基层倾斜,引导群众小病在基层就诊”的主要任务。
三是省、市卫生行政部门要求上、下转诊患者应由医疗机构出具“双向转诊单”。市卫生健康局于2017年按原省卫生计生委《关于推动医疗机构双向转诊工作的通知》(粤卫函〔2017〕1885号)文件,要求全市公立医疗机构如需上、下转诊患者应由医疗机构出具“双向转诊单”,且文件明确规定了上转指征,即有以下情况之一的可以由下级医院转至上级医院:1.超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的;2.不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的;3.经评估,病情复杂,医疗风险大,难以控制病情、难以实施有效救治或难以判断预后的;4.就诊 3次以上(含 3 次)仍不能明确诊断,需进一步诊治;5.其它因技术、设备条件限制不能处置的;6.患者或家属要求上转的,经治医师认为需要上转的;7.符合相关病种分级诊疗指南的。
四是我市深化基本医疗保险付费方式改革已提出要求建立市内转诊制度。经市人民政府同意,《关于江门市基本医疗保险付费方式改革试行方案》(江人社发〔2016〕440号)提出,通过全面推进基本医疗保险付费方式改革,建立健全基金管理的激励和约束机制,强化基金预算及安全监管制度,促进分级诊疗政策体系不断完善,确保基金安全可持续运行,保障参保人享受基本医疗卫生服务的需求。同时明确,建立市内住院转诊制度,在新会、台山、开平、鹤山、恩平五市(区)建立到市内三级定点医疗机构(不含开平市中心医院)住院转诊制度(急诊、抢救住院的参保人除外),促进县(市、区)级公立医院综合能力全面提升,提高县(市、区)域内参保人就诊率,基本实现大病不出县(市、区)。
根据《关于公布2019年江门市基本医疗保险待遇标准的通知》(江人社发〔2018〕571号),我市在新会、台山、开平、鹤山、恩平五市(区)参加基本医疗保险的参保人,市内转诊备案范围由原来的在蓬江、江海两区长期居住的退休职工身份参保人扩大至户籍所在地在蓬江区、江海区两区或在蓬江区、江海区两区长期居住的参保人,逐步完善我市市内转诊制度,提高群众看病就医便利性,切实保障待遇享受。
(四)实行市内住院转诊政策,事实证明有助于分级诊疗制度建设,有利于双向转诊制度落实。根据市卫生健康局提供的数据,2018年市直三级医院住院人数下降2.2%,各市(县级)公立医院住院人数上升1.5%,市内转诊前五位的疾病为肿瘤(553人次)、冠心病(491人次)、脑梗阻(259人次)、脑血管意外(236 人次)、颅脑外伤(206 人次),符合我市诊疗水平及疾病谱规律。市卫生健康局认为目前转诊政策有利于将符合基层诊疗能力的病患留在了基层医疗机构住院治疗,有利于县域内就诊率提高,有利于各级公立医疗机构回归本质定位,也有利于培养群众分级诊疗的观念。
二、关于“提高城乡居民基本医疗报销比例”的建议。2017年,我市实施医保城乡一体化改革,不断提高基本医疗保险待遇水平。2018年起,城乡居民基本医疗保险参保人住院(含大病保险)年度最高支付限额由原来的30万元提高至44万元,二级定点医疗机构基金支付比例提高至80%;特定病种门诊纳入按住院费用结算增加至5个;普通门诊统筹基金支付比例提高至70%,年度累计支付限额提高至180元。2019年起,城乡居民基本医疗保险参保人住院(含大病保险)年度最高支付限额又提高至54万元,三级定点医疗机构基金支付比例由原来的55%提高至65%;普通门诊统筹年度累计支付限额提高至240元。下一步我市将继续全面实施医疗保险城乡一体化改革,稳步提高参保人的医疗保障水平。
专此答复,诚挚感谢您对我单位工作的关心支持。
江门市医疗保障局
2019年5月21日
(联 系 人:李伟贤,联系电话:3992981)