市卫生健康局:
根据江门市第十五届人民代表大会第六次会议6062号人大建议,结合我局职能,经研究,现就6062号人大建议《关于打造高水平医院的建议》提出以下会办意见:
一、关于“住院医保的结算”方面。我市基本医疗保险结算办法严格按照国家和省的规定执行,坚持保障基本医疗、建立制约机制、提高服务质量和实现“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,着力满足参保人的基本医疗保障需求,提高医保统筹基金使用效率,促进医疗卫生体制改革和医疗卫生资源合理利用,提高基本医疗保险的社会化管理服务水平。目前,我市基本医疗保险医疗费用结算是在总额控制下的复合式结算方式,包括普通门诊医疗费用按人头付费进行结算、特定病种门诊医疗费用按项目(实际费用)进行结算和住院医疗费用以病种分值付费为主进行结算。各级社会保险经办机构按规定的结算办法和结算标准纳入我市基本医疗保险定点医疗机构服务协议管理,并按“月度预付、年度清算、结余留用、合理超支分担”的原则与定点医疗机构进行结算。
二、关于“部分市(区)擅自提高政策要求的预备金比例”方面。2019年12月25日,经市政府同意,我市出台了《关于进一步完善基本医疗保险按病种分值付费工作的意见》(江医保发〔2019〕116号,以下简称《意见》),《意见》提出:职工医保基金、居民医保基金可分配资金总额以年度基本医疗保险基金征收总收入(含生育保险基金征收总额和城乡居民财政补助)为基数,扣除参保单位和个人一次性预缴保费(保留当年支出分配额)、统筹区域外就医(含医保经办机构零星报销、异地联网即时结算等)、普通门诊统筹、特定病种门诊补助、大病保险、个人账户资金、不纳入按病种分值付费方式结算的住院医疗费用(包括经诊断为去皮层功能症且病情达到医疗规范规定的住院费用、严重精神障碍患者住院医疗费用、住院分娩和终止妊娠的医疗费用)、职工生育保险待遇支出(包括职工生育医疗费用和生育津贴)和国家、省政策规定的其他费用,以及按年度基本医疗保险基金征收总收入2%预留的调节金后得出。预留的调节金用于定点医疗机构超支5%以内的补偿,调节金不足时从基金累计结余中补足。
三、关于“建议从医保基金历年结余中提取部分用于弥补以前年度的损失”方面。截止2019年12月底,除一次性预缴基本医疗保险费外,我市职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数为5个月,城乡居民基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数为10个月,我市暂未存在结余过多状态。2018年年度清算时,我市定点医疗机构年度统筹基金基本医疗支付总额未达到全市年度可分配资金总额95%,经市联席会议讨论确定按年度住院医疗费用统筹基金基本医疗支付总额的105%作为全市年度可分配资金总额,我市暂未出现当年可用付费总额不足情况。
江门市医疗保障局
2020年4月22日