市卫生健康局:
根据政协江门市第十三届委员会第四次会议2020116提案会办意见的函,结合我局职能,经研究,现就2020116政协提案提出以下会办意见:
一、扎实推动业务办理服务和信息资源共享
(一)不断完善本地医疗保险结算业务,依托市区域卫生健康信息平台,通过社保系统信息接口改造,实现定点医疗机构为本地参保人提供基本医疗保险、大病医疗保险、公务员医疗补助、工伤保险、生育保险、民政救助和精准扶贫医疗待遇等医疗保障业务办理服务。
(二)根据省人社厅、省财政厅、省卫计委《关于进一步做好我省医疗保险省内异地就医直接结算服务工作的通知》(粤人社函〔2015〕674号)和《关于加快推进广东省异地就医直接结算平台建设的通知》(粤社保办〔2015〕77号)相关要求,通过广东省异地就医直接结算平台,实现江门市本地定点医疗机构为广东省内其他地市的参保人提供医疗保险业务办理服务。
(三)根据《转发人力资源社会保障部、财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》粤人社函〔2017〕355号)和《关于印发广东省基本医疗保险跨省异地就医结算服务系统接口规范和地方系统改造要点的通知》(粤人社函〔2017〕730号)的规定,完善基本医疗保险市级统筹,规范和建立省级异地就医结算平台,对接国家级异地就医结算系统,通过跨省异地就医结算服务系统,实现江门市本地定点医疗机构为广东省外其他省份的参保人提供医疗保险业务办理服务。
(四)通过共享参保个人信息、医疗保险参保缴费历史和定点医疗机构信息等16项信息到江门市政务信息资源共享交换平台,实现跨部门、跨地域、跨业务的政务信息资源整合与共享的基础支撑,为政府决策提供了数据支持。
(五)提高我市医疗保险管理服务水平,简化医疗费用报销程序,2019年9月起,医疗救助异地就医“一站式”结算系统上线,对接社会保险信息系统和民政医疗救助系统,减少人工参与的资料送交、数据核对等日常工作,推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算,方便困难群体办理医疗保障费用报销,实现“数据多跑路,群众少跑腿”,为困难群体提供更便捷医疗保障服务。
二、改进医保支付方式,切实推进分级诊疗。
医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。我市按照全省统一要求,从2018年1月1日起,开始实行基本医疗保险住院医疗费用支付以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式。支付制度改革的主要变化是在基本医疗保险市级统筹的基础上,遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”和“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则,通过确定年度总额预算控制指标,设定医疗机构系数,按4646个病种数编制病种分值,建立考核指标体系,签订医疗服务协议加强医疗服务管理等措施,实现住院医疗费用由按平均定额付费(人头付费)向按病种分值付费过渡。2019年,提高了105个重症病种分值,同时对321例伴有合并症的危重症病例设置了危重病组。2020年,我市以所有定点医疗机构2016年至2019年上半年病历首页和结算数据为测算依据建立我市病种分值库,针对我市疾病谱对病种库进行扩容。按照分级诊疗的原则,设置基层病种并实施同病同价,引导基层病种在社区和乡镇医治,提升疑难和危重症病种分值并建立DRG组,鼓励二级以上的医院对疑难危重症患者的救治,支持新技术新项目的开展,促进三级医院开展高水平医院、医疗高地和“登峰计划”建设。
江门市医疗保障局
2020年5月22日