李宇明等委员:
你们在政协江门市第十三届委员会第四次会议上提出的《关于进一步完善我市医保结算方式改革的建议》(第2020119号)收悉。经综合市财政局、市人力资源社会保障局、市卫生健康局、市政务服务数据管理局意见,现答复如下:
关于优化市内、市外转诊制度的建议
根据《广东省卫生计生委关于推动医疗机构双向转诊工作的通知》(粤卫函〔2017〕 1855 号),提出分级诊治的原则:三级医院主要承担急危重症和疑难复杂病疾病的诊疗服务;县级医院主要承担常见病、多发病诊疗,以及急危重症和疑难复杂病疾病的上转。《转发省卫生计生委关于推动医疗机构双向转诊工作的通知》(江卫办〔2017〕376号)也提出分级管理的原则是一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病、康复期患者在基层医疗卫生机构诊治,疑难病、危急重症在二级以上医院和专科医院确诊治疗。下一步,我局将根据医保省级统筹的有关规定,进一步优化我市医保市内转诊制度,严格落实卫健部门的有关双向转诊规定,通过与按病种分值付费方式的有机结合,促进基层首诊、分级诊疗,确保参保人可根据病情需要进行合理必要的治疗,并享受相应的医疗待遇保障。同时,按照省、市卫生健康部门双向转诊的要求进一步优化市外转诊制度。
关于完善和修订医院的等级系数的建议
(一)不断完善我市基本医疗保险病种分值库。医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。我市按照全省统一要求,从2018年1月1日起,开始实行基本医疗保险住院医疗费用支付以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式。支付制度改革的主要变化是在基本医疗保险市级统筹的基础上,遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”和“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则,通过确定年度总额预算控制指标,设定医疗机构系数,按4646个病种数编制病种分值,建立考核指标体系,签订医疗服务协议加强医疗服务管理等措施,实现住院医疗费用由按平均定额付费(人头付费)向按病种分值付费过渡。2019年,提高了105个重症病种分值,同时对321例伴有合并症的危重症病例设置了危重病组。2020年,我市以所有定点医疗机构2016年至2019年上半年病历首页和结算数据为测算依据建立我市病种分值库,针对我市疾病谱对病种库进行扩容,病种库扩增到6137组。按照分级诊疗的原则,设置基层病种并实施同病同价,引导基层病种在社区和乡镇医治,提升疑难和危重症病种分值,鼓励二级以上的医院对疑难危重症患者的救治,支持新技术新项目的开展,促进三级医院开展高水平医院、医疗高地和“登峰计划”建设。
(二)进一步研究医疗机构系数。影响医疗机构系数的因素主要有不同医疗机构的等级、功能定位、医疗技术水平、专科特色、物价收费标准、病种结构类型、人力资源成本、参保住院患者的构成、病情复杂程度、次均费用等反映不同医疗机构综合水平和成本的相关因素。因此,在确定医疗机构系数时候,需要综合评估确定。
(1)医疗机构等级。医疗机构等级划分按照《医院分级管理标准》确定为三级,每级再划分为甲、乙、丙三等,其划分标准主要是根据医疗机构的规模、医疗机构的技术水平、医疗硬件设备、医疗机构管理水平、人才技术力量、医疗机构质量、科研水平等综合指标对医疗机构资质进行评定。在按病种分值付费下,不同医疗机构等级反映了医疗机构的综合水平的差异,同时医疗机构的收费标准也与医疗机构的等级相挂钩。因此,我国的一些中小城市,在确定医疗机构系数时,也有简单以医疗机构等级进行划分的做法。如最早实施按病种分值付费的淮安市,三级医疗机构的医疗机构系数为1,二级医疗机构为0.85,一级医疗机构为0.6。这种简单划分医疗机构系数最主要问题是,没有考虑到医疗机构功能定位的差异性。
(2)功能定位。医疗机构在功能定位上可以划分为综合医疗机构和专科医疗机构。综合医疗机构是目前我国各类医疗机构的主体,旨在处理各种疾病和损伤,具有多专科性的优势,可以有效实现现代医学所要求的对患者进行多专科协作诊疗的功能。专科医疗机构是指为诊疗某些特种疾病而设立的单科性医疗机构,按不同疾病或伤害,可分为儿童医院、妇幼保健院、口腔医院、骨科医院、中医医院、传染病医院、精神病医院、结核病医院等。由于综合医院和专科医院之间由于医疗机构的功能定位有所不同,即使同为三甲医疗机构,在收治同种疾病时,所消耗的综合医疗资源存在一定差异性。因此,在医疗机构系数确定时需要考虑到医疗机构的功能定位差异性。
(3)次均费用。对于同一个病种, 由于病情复杂程度、物价收费标准等因素的影响, 医疗机构所消耗的综合资源反映在次均费用上仍有所差异。可以采用历史数据的方法,分析不同医疗机构之间参保住院患者的次均医疗费用或医保支付费用的比例关系,作为确定不同医疗机构基本权重系数。采用次均费用方法进行确定基本权重系数时可能存在的最大问题是,由于之前采用的是按人次均定额结算标准,医疗机构的历史数据无法真实反映出不同病种,尤其是危急重症住院患者的真实医疗资源的消耗。对于此类数据需去伪存真,并根据大数据分析各医疗机构医疗费用结构占比进行统计方法处理。
(4)病情复杂程度。按病种分值付费在临床上主要依赖于两个重要的参数,一是出院病案首页的第一诊断(ICD-10前4位编码),二是手术与操作编码(ICD-9-CM-3)以及由此形成的诊疗方式。根据上述两个参数确定的病种分值,各级各类医疗机构治疗同一病种类型的所获取的病种分值是相同。而实际情况是,由于不同级别医疗机构收治同病种病人的病情复杂程度、医疗机构技术水平等因素有差别,费用上会出现较大差异。因此,为体现各级各类医疗机构病种费用或病种成本固有的差异,在确定医疗机构系数时候,需要考虑到不同医疗机构收治患者的病情复杂程度,从而使得同一病种病情较为复杂的患者,在相对较高等级医疗机构的结算金额略高。
(5)患者特征。患者特征主要从两个方面考虑,一是病种结构和构成,二是患者的年龄等特征。需要分析参保住院患者的病种结构及其构成,在专科医疗机构与综合医疗机构之间是否存在较大的差异性。由于高年龄组患者,往往身体机能相对低下,康复能力较差,往往伴随其他基础代谢疾病,通常情况下,高年龄组患者所花费的医疗费用高于中青年龄组患者。
(三)下一步工作计划。下一步,我局将结合省的指导意见,
通过政府购买第三方专业机构服务的方式,加强本地医疗大数据的基础分析,根据医院的病例组合指数、老年患者比例、分级管理等级评定、重点专科建设等因素进一步研究医疗机构系数加成办法。
三、关于完善医保超支的补偿政策的建议
(一)国家政策规定。《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》规定:除一次性预缴基本医疗保险费外,统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6-9个月平均支付水平。城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余超过15个月平均支付水平的,为结余过多状态,累计结余低于3个月平均支付水平的,为结余不足状态。连续2年处于结余过多状态的,可阶段性降低基本医疗保险筹资比例或适当提高参保人员医疗保险待遇水平。统筹基金出现当期收不抵支的统筹地区,要认真查找超支原因,通过改进结算方式、加强支出管理等途径,控制费用支出增长。
(二)省政策规定。2019年,为贯彻落实省委、省政府关于加快推进基本医疗保险省级统筹的要求,印发了《广东省医疗保障局关于暂停调整基本医疗保险政策的通知》,要求除国家和省另有统一部署外,暂停调整基本医疗保险政策,固化现行的基本医疗保险政策,包括基本医疗保险(含大病保险)的缴费基数、费率和年限(城乡居民医保的缴费标准按国家规定执行),报销比例,保障项目和范围,支付方式和结算标准等政策。如确需调整基本医疗保险政策的,须报经省医保局批准。目前,省局正在抓紧研究制定全省基本医疗保险省级统筹实施方案。同时,《广东省基本医疗保险按病种分值付费工作指南》提出:①可分配资金总额应不低于上年度实际付费总额的一定百分比(各地市结合自身实际情况可有所不同);②当年可用付费总额不足时,首先从
当年结余基金中列支,仍不足时从历年结余基金中列支;③付费总额大于当年医疗机构统筹应支付总额时,按医疗机构统筹应支付总额的一定百分比结算,但结算额不得超过付费总额,超出部分留作当期结余。
(三)我市相关情况。
(1)我市相关政策。2019年12月25日,经市政府同意,我市出台了《关于进一步完善基本医疗保险按病种分值付费工作的意见》(江医保发〔2019〕116号,以下简称《意见》),《意见》提出:职工医保基金、居民医保基金可分配资金总额以年度基本医疗保险基金征收总收入(含生育保险基金征收总额和城乡居民财政补助)为基数,扣除参保单位和个人一次性预缴保费(保留当年支出分配额)、统筹区域外就医(含医保经办机构零星报销、异地联网即时结算等)、普通门诊统筹、特定病种门诊补助、大病保险、个人账户资金、不纳入按病种分值付费方式结算的住院医疗费用(包括经诊断为去皮层功能症且病情达到医疗规范规定的住院费用、严重精神障碍患者住院医疗费用、住院分娩和终止妊娠的医疗费用)、职工生育保险待遇支出(包括职工生育医疗费用和生育津贴)和国家、省政策规定的其他费用,以及按年度基本医疗保险基金征收总收入 2%预留的调节金后得出。预留的调节金用于定点医疗机构超支5%以内的补偿,调节金不足时从基金累计结余中补足。
(2)医保基金使用情况。截止2019年12月底,除一次性预缴基本医疗保险费外,我市职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数为5个月,城乡居民基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数为10个月,我市暂未存在结余过多状态。2018年年度清算时,我市定点医疗机构年度统筹基金基本医疗支付总额未达到全市年度可分配资金总额95%,经市联席会议讨论确定按年度住院医疗费用统筹基金基本医疗支付总额的105%作为全市年度可分配资金总额,我市暂未出现当年可用付费总额不足情况。
(3)下一步工作计划。2020年,我市为积极应对疫情,切实减轻企业负担,支持企业复工复产,阶段性减半征收职工医保单位缴费部分,预计2020年清算时出现当年可用付费总额不足,届时我市将结合省级统筹方案的出台,积极向省请示,允许我市使用历年累计结余弥补今年基金收入缺口。
专此答复,诚挚感谢你们对医疗保障工作的关心支持。
江门市医疗保障局
2020年6月4日