钟景贤等委员:
你们在政协江门市第十三届委员会第四次会议上提出的《关于优化我市按病种分值付费方式的建议》(第2020134号)收悉。经综合市卫生健康局意见,现答复如下:
一、关于进一步完善医院结算系统评定,厘清民营与公立医院职责的建议
(一)不断完善按病种分值付费。医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。我市按照全省统一要求,从2018年1月1日起,开始实行基本医疗保险住院医疗费用支付以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式。支付制度改革的主要变化是在基本医疗保险市级统筹的基础上,遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”和“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则,通过确定年度总额预算控制指标,设定医疗机构系数,按4646个病种数编制病种分值,建立考核指标体系,签订医疗服务协议加强医疗服务管理等措施,实现住院医疗费用由按平均定额付费(人头付费)向按病种分值付费过渡。2019年,调高105组重患病种分值,调低112组轻病病种分值,将五邑中医院的机器人项目纳入结算分值范围,同时对321例伴有合并症的危重症病例设置了危重病组。2020年,我市以所有定点医疗机构2016年至2019年上半年病历首页和结算数据为测算依据建立我市病种分值库,针对我市疾病谱对病种库进行扩容。按照分级诊疗的原则,设置783个基层病种并实施同病同价,引导基层病种在社区和乡镇医治,提升疑难和危重症病种分值,鼓励二级以上的医院对疑难危重症患者的救治,支持新技术新项目的开展,促进分级诊疗和三级医院开展高水平医院、医疗高地和“登峰计划”建设。
(二)探索完善医疗机构系数。根据《广东省基本医疗保险按病种分值付费工作指南》,影响医疗机构系数的因素有很多,主要有不同医疗机构的等级、功能定位、医疗技术水平、专科特色、物价收费标准、病种结构类型、人力资源成本、参保住院患者的构成、病情复杂程度、次均费用等反映不同医疗机构综合水平和成本的相关因素。因此,在确定医疗机构系数时候,需要综合评估确定。
1.医疗机构等级。医疗机构等级划分按照《医院分级管理标准》确定为三级,每级再划分为甲、乙、丙三等,其划分标准主要是根据医疗机构的规模、医疗机构的技术水平、医疗硬件设备、医疗机构管理水平、人才技术力量、医疗机构质量、科研水平等综合指标对医疗机构资质进行评定。在按病种分值付费下,不同医疗机构等级反映了医疗机构的综合水平的差异,同时医疗机构的收费标准也与医疗机构的等级相挂钩。因此,我国的一些中小城市,在确定医疗机构系数时,也有简单以医疗机构等级进行划分的做法。如最早实施按病种分值付费的淮安市,三级医疗机构的医疗机构系数为1,二级医疗机构为0.85,一级医疗机构为0.6。这种简单划分医疗机构系数最主要问题是,没有考虑到医疗机构功能定位的差异性。
2.功能定位。医疗机构在功能定位上可以划分为综合医疗机构和专科医疗机构。综合医疗机构是目前我国各类医疗机构的主体,旨在处理各种疾病和损伤,具有多专科性的优势,可以有效实现现代医学所要求的对患者进行多专科协作诊疗的功能。专科医疗机构是指为诊疗某些特种疾病而设立的单科性医疗机构,按不同疾病或伤害,可分为儿童医院、妇幼保健院、口腔医院、骨科医院、中医医院、传染病医院、精神病医院、结核病医院等。由于综合医院和专科医院之间由于医疗机构的功能定位有所不同,即使同为三甲医疗机构,在收治同种疾病时,所消耗的综合医疗资源存在一定差异性。因此,在医疗机构系数确定时需要考虑到医疗机构的功能定位差异性,进一步厘清民营与公立医院的职责。
3.次均费用。对于同一个病种, 由于病情复杂程度、物价收费标准等因素的影响, 医疗机构所消耗的综合资源反映在次均费用上仍有所差异。可以采用历史数据的方法,分析不同医疗机构之间参保住院患者的次均医疗费用或医保支付费用的比例关系,作为确定不同医疗机构基本权重系数。采用次均费用方法进行确定基本权重系数时可能存在的最大问题是,由于之前采用的是按人次均定额结算标准,医疗机构的历史数据无法真实反映出不同病种,尤其是危急重症住院患者的真实医疗资源的消耗。对于此类数据需去伪存真,并根据大数据分析各医疗机构医疗费用结构占比进行统计方法处理。
4.病情复杂程度。按病种分值付费在临床上主要依赖于两个重要的参数,一是出院病案首页的第一诊断(ICD-10前4位编码),二是手术与操作编码(ICD-9-CM-3)以及由此形成的诊疗方式。根据上述两个参数确定的病种分值,各级各类医疗机构治疗同一病种类型的所获取的病种分值是相同。而实际情况是,由于不同级别医疗机构收治同病种病人的病情复杂程度、医疗机构技术水平等因素有差别,费用上会出现较大差异。因此,为体现各级各类医疗机构病种费用或病种成本固有的差异,在确定医疗机构系数时候,需要考虑到不同医疗机构收治患者的病情复杂程度,从而使得同一病种病情较为复杂的患者,在相对较高等级医疗机构的结算金额略高。
5.患者特征。患者特征主要从两个方面考虑,一是病种结构和构成,二是患者的年龄等特征。需要分析参保住院患者的病种结构及其构成,在专科医疗机构与综合医疗机构之间是否存在较大的差异性。由于高年龄组患者,往往身体机能相对低下,康复能力较差,往往伴随其他基础代谢疾病,通常情况下,高年龄组患者所花费的医疗费用高于中青年龄组患者。
下一步,我局将结合省的指导意见,通过政府购买第三方专业机构服务的方式,加强本地医疗大数据的基础分析,根据医院的病例组合指数、老年患者比例、分级管理等级评定、重点专科建设等因素进一步研究医疗机构系数加成办法。
二、关于建立高质耗材设定医保基金应支付最高限额的建议。根据《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》(江府办〔2017〕47号)规定,我市对高质耗材已设定医保基金的支付比例,譬如安装各种人造器官和体内置放材料(如:心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架、人工耳蜗等),职工身份参保人支付15%,城乡居民身份参保人个人支付50%;省正在部署高质耗材的集中采购工作,我市将严格按照省的统一部署和采购支付标准执行。
三、关于加快推行按疾病诊断相关分组(DRGS)付费方式的建议。《广东省人民政府办公厅关于加快推进深化医药卫生体制改革政策落实的通知》(粤府办〔2019〕7号)提出,2019年9月底前,省医保局要会同省卫生健康委研究制定按病种分值付费工作指南,指导各地科学合理制订付费标准和调整机构系数,支持深圳市开展按疾病诊断相关分组付费试点工作,我市暂未列为试点城市。目前,我局正抓紧加强信息化建设,引入数字医疗服务项目医保智能管理平台,通过对病案质量实时监测、自动评估,为规范各级定点医疗机构病案首页管理,提高各级医师病案书写质量,加强定点医疗机构病案质量管理,提供科学可及的数据评价依据。同时,通过购买第三方专业服务的方式,对我市各级定点医疗机构编码员进行“滚雪球”培训,促使其不断调整提升病案质量,保障病案首页数据的准确性和规范性,为我局根据省统一部署,加快推行按疾病诊断相关分组(DRGS)付费方式改革打下坚实的基础。
专此答复,诚挚感谢你们对市医疗保障局工作的关心支持。
江门市医疗保障局
2020年6月11日
联 系 人:李伟贤
联系电话:3992981