郑亮玉代表:
您在江门市第十五届人民代表大会第七次会议提出的《关于医保支付特需服务自费项目的相关建议》(第7163号)收悉,经综合市财政局、市卫生健康局意见,现答复如下:
一、医疗机构可开展的医疗服务项目范围
根据广东省医疗保障局关于公布《广东省基本医疗服务价格项目目录(2021年版)》和《广东省市场调节价医疗服务价格项目目录(2021年版)》有关事项的通知》(粤医保发〔2021〕20号)规定:公立医疗机构开展基本医疗服务价格项目,须在《广东省基本医疗服务价格项目目录(2021年版)》内选定编码及项目收费;开展市场调节价医疗服务价格项目,须在《广东省市场调节价医疗服务价格项目目录(2021年版)》内选定编码及项目收费;开展新增医疗服务价格试行项目,须在省医保局公布的新增医疗服务价格试行项目内选择编码及项目收费。省特需
医疗服务收费管理办法另行制定。医疗机构开展医保部门公布项目未覆盖的新医疗技术或新医疗活动需要收费的,必须按《广东省医疗保障局关于印发新增医疗服务价格项目管理暂行办法的通知》(粤医保规〔2020〕5号)规定申请新增立项。医保部门未公布实施的医疗服务价格项目,不得向患者收费。
二、关于“识别温馨病房及镇痛分娩等特需服务为自费项目不纳入定额结算”的建议
根据《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》精神,社会保险经办机构在结算时,可根据具体结算方式和实际发生的合理费用等情况对定额控制指标进行相应调整。广东省医疗保障局关于印发《广东省基本医疗保险按病种分值付费工作指南》的通知(粤医保函〔2019〕535号)也建议利用医疗总费用作为测算基础数据,这样一方面有利于全方面的控制医疗费用,另一方面也有利于各地市之间治疗某一疾病所消耗的医疗资源、疾病负担的横向比较。我市对住院医疗费用实施以按病种付费为主,按平均定额付费、按人头付费、按日均限额付费、按项目付费等相结合的多元复合式医保支付方式。目前城乡居民医保住院分娩、终止妊娠费用采用按平均定额付费方式,平均定额标准由各市(区)社会保险经办机构根据参保人在定点医疗机构上两年实际发生的出院人次平均住院费用确定,并结合属地定点医疗机构上两年实际情况、基金收支情况、医疗收费标准调整等有关因素,每两年调整一次,调整的增长幅度不超过5%。同时,我市实行住院医疗费用年度超支补偿,超出部分在5%以下范围的,由属地社会保险经办机构根据有关情况给予补偿。
三、下一步工作计划
待省特需医疗服务收费管理办法出台后,我局将按照省局的相关规定,结合我市实际,指导医疗机构的特需医疗服务收费。
专此答复,诚挚感谢您对我市基本医疗保险事业和医疗保障工作的关心和支持!
江门市医疗保障局
2021年6月30日