陈焯燕委员:
您在市十三届政协委员会五次会议提出的“关于充分运用商业健康保险机制,构建多层次医疗保障体系的建议”(第2021021号)收悉。经综合市卫生健康局、江门银保监分局会办意见,现答复如下:
一、我市逐步完善多层次医疗保障制度体系
我市建立了基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度,多层次保障参保人医疗待遇需求。一是基本医疗保险包括职工医保和居民医保,制度覆盖全民,参加基本医疗保险可按规定享受住院、门诊特定病种和普通门诊等待遇。二是大病保险涵盖了职工医保和居民医保参保人,委托商业保险公司承保,保障参保人发生的大额医疗费用。三是医疗救助通过政府财政投入,资助救助对象参加居民医保,符合条件的救助对象可享受门诊和住院医疗救助待遇,并享受二次医疗救助待遇。
(一)稳步提高基本医保待遇水平。一是住院待遇,参加我市基本医疗保险参保人在我市三级定点医疗机构基金支付比例为65%,二级定点医疗机构基金支付比例为80%,一级及以下定点医疗机构基金支付比例为85%。二是门诊特定病种待遇,我市门诊特定病种共有57个,符合条件的参保人可在相关定点医疗机构申请办理门诊特定病种认定,认定后可按规定享受相应的门诊特定病种待遇,从2021年下半年起,将职工医保、城乡居民医保门诊特定病种基金累计支付限额由原来的月度限额统一调整为季度限额,提高门特单次处方医保用药报销额度,减少患者到定点医疗机构就医拿药的次数,保障参保患者长期就医用药的需求。三是普通门诊待遇,城乡居民医保参保人可选定一家基层定点医疗机构作为普通门诊定点机构,门诊报销比例达到70%,年度最高支付限额为240元;职工医保参保人在选定一家基层定点医疗机构的基础上,可选择一家非基层定点医疗机构作为普通门诊就医的定点医疗机构,同时享受两个门诊定额标准。
(二)逐步完善大病保险制度。参保人发生符合规定的医疗费用可享受大病保险待遇,大病保险报销比例不低于60%。居民医保年度最高支付限额为54万元,职工医保为64万元。同时,对于部分困难城乡居民医保参保人员还可享受大病保险倾斜政策,原建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象大病保险起赔标准下降70%,基金赔付比例提高10个百分点;特困供养人员大病保险起赔标准下降80%,基金赔付比例提高20个百分点;上述困难人员大病保险不设最高赔付限额。
(三)积极发挥医疗救助兜底保障功能。根据我市医疗救助相关政策规定,最低生活保障家庭成员医疗救助比例为90%,年度最高救助限额10万元;特困供养人员医疗救助比例为100%,年度最高救助限额12万元;低收入家庭成员和原建档立卡贫困人员医疗救助比例为80%,因病致贫家庭重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员的医疗救助比例为70%,上述人员医疗救助年度最高救助限额8万元。对经医疗救助后医疗费用个人负担仍较重的医疗救助对象,年度内救助后自负医疗费用在2000元或以上的,给予其自负医疗费用80%的二次救助,二次救助年度最高救助限额为3万元。
二、试点推进健康补充保险服务工作
我市已出台医养结合补充保险实施工作方案,目前正开展医养结合补充保险项目,该项目主要对商业补充保险参保人提供照护保障和医疗保障。其中,医疗保障待遇与周边地市开展的普惠型商业补充医疗保险相类似,对参保对象因住院发生的,经基本医疗保险和大病保险等医疗保障报销后,需个人负担的符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用及特定自费药品费用,进行再次报销,进一步减轻参保人员的医疗费用负担。通过实施该项目,使群众尤其是政府兜底保障的特殊困难群体减轻医疗、护理负担,得到更好的养老照护服务,提升养老服务供给质量,更好满足老年人服务需求。
三、国家统一规范个人账户使用范围。《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》明确,个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用,可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。根据国家和省有关规定,结合我市现行政策,暂未明确个人账户资金是否可用于购买商业补充医疗保险,我市将严格按照有关文件要求,进一步规范完善个人账户使用范围。
四、下一步工作计划
中央关于深化医疗保障制度改革意见提出,强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能,促进各类医疗保障互补衔接,提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助及企业补充医疗保险,加快发展商业健康保险,丰富健康保险产品供给。以建成保障适度、可持续的多层次医疗保障体系为目标,逐步建立健全医疗保障待遇清单制度,保障参保群众基本医疗保险之外个人负担的符合社会保险相关规定的医疗费用,公平惠普保障群众基本医疗需求。我市将根据国家和省的要求,持续深化我市医疗保障制度改革,稳步提升基本医疗保险待遇水平,不断健全大病保险制度,结合江门实际,逐步建立和完善多层次医疗保障体系,促进商业补充医疗保险制度发展。同时,积极配合民政部门开展康养服务工作,鼓励商业保险机构开发医养保险产品,推进长期护理保险制度建设,最大限度减轻参保人医疗费用负担。
专此答复,诚挚感谢您对我市基本医疗保险事业和医疗保障工作的关心和支持!
江门市医疗保障局
2021年7月30日