江门市政府门户网站传统医疗保障服务模式下，群众办理医保就医费用报销、个账提清、特殊门诊信息变更等业务时，常陷入“多头跑、耗时长、材料繁”的困境。这些问题不仅增加群众负担，也制约医保公共服务效能的提升。为了降低群众办理医保业务所投入的成本，台山市医保局积极推进就医报销“一件事”、个人身后“一件事”中医保部门负责事项，主动优化项目服务，让“群众线下跑腿”转化为“数据线上跑路”。
一、就医报销“一件事”：从“多头跑”到“一键办”
传统模式下，群众需在医院与医保局两头跑，准备的纸质材料繁多。为破解这一难题，台山市医保局通过优化“线上”的服务模式赋能医保服务提质增效。
依托“粤医保”、“粤省事”、国家异地就医备案小程序、国家医保服务平台APP等线上平台，就医报销“一件事”等高频事项实现“线上办”，如：关于办理门特跨省直接结算；个人账户家庭共济关系绑定/解绑；申请异地就医备案等。台山市医保局专门安排业务骨干，简政提速，确保事项于1-2个工作日内完成。出现特殊情况，做到一受理即办理。如：台山市参保人刘小姐9月20日因心功能不全、陈旧性脑梗死等多种病因在常州市入院，即将出院之际，家属代其在“粤医保”平台申请异地就医备案因资料缺失无法成功办理。医保经办人员了解具体情况后立即安排专人主动与陈小姐家属电话沟通，协助补全材料并马上审核，成功为刘小姐在出院前完成异地就医备案，实现异地就医“一站式”结算。避免刘小姐既要垫付高额医药费，还要准备大量就医材料回参保地办理零星报销的繁琐流程，事后，刘小姐致电台山市医保经办机构表示感谢。
对于线上服务事项，台山市医保局不断优化经办服务，促进就医费用报销“一件事”相关业务集成至统一端口，“数据跑路”取代“群众跑腿”，医保业务办理流程从“多头跑”变成“一键办”，有力提升医保经办机构运转效率。截至目前，本年度异地就医备案累计惠及台山市7839名群众；个人账户家庭共济关系绑定/解绑累计惠及台山市1200名群众。
二、粤医保个账提清：从“窗口排队”到“指尖办理”
在以往的办事流程中，群众需携带多种材料前往医保中心与银行网点办理，排队时间长且存在证件遗失、信息泄露等风险。为破解“跑两地、排长队”等问题，“粤医保”平台上线“参保人员个人账户一次性支取”，台山市医保局推动个人身后“一件事”的落实，为群众带来便利。
一方面，多措并举，推广粤医保个账提清功能。通过转发微信公众号宣传内容、现场宣传活动等方式向广大参保群众宣传“参保人员个人账户一次性支取”业务；窗口工作人员在为群众提供医保服务时积极主动宣传网上办理“参保人员个人账户一次性支取”业务，详细告知群众的具体功能与操作方法，让群众能够轻松办理相关业务。另一方面，审核提速，推动个账提清业务落地。群众可全天候线上提交申请，办事足不出户，还能在粤医保上实时查询办事进度，免去窗口咨询，降低沟通成本。此项业务原本的办理时限为15个工作日，通过优化措施，台山市医保局将办理周期压缩至3个工作日内，为群众节省时间，提升群众的幸福感。自“个人账户一次性支取”功能2025年7月上线粤医保以来，截至目前，已惠及台山市2名群众。
三、优化特门信息变更：从“现场办理”到“电话办理”
在传统方式中，群众必须携带有效身份证件前往医保中心申请变更特门信息，对行动不便的群众来说，操作困难尤为突出。台山市医保局以群众需求为导向，优化特殊门诊信息变更业务。
一是突破传统线下办理模式的局限，开通电话咨询与办理业务的新渠道。在保留窗口办理的基础上，创新开通电话办理渠道，丰富市民办理业务的途径。群众或医疗机构只需通过电话向医保经办机构提供身份证件号码等基础信息，经医保经办机构后台核验无误后，即可完成门诊特定病种身份信息变更或业务重新办理。电话办理渠道的开通，让特门信息变更“零障碍”，医保服务更有温度。二是针对江门市内跨区办理业务的参保人员，构建医保经办机构跨区域联动机制。在群众跨区域办理特殊门诊信息变更业务时，台山市医保经办人员主动对接群众的前参保地，全程代为协调完成身份及参保地变更手续。台山市医保经办机构与江门市其他市区的医保经办机构联动，协同优化服务，让数据在“全市通办”中跑路，做到跨区域信息共享、业务协同、标准统一，为群众提供更便捷高效的医保服务。三是打破语言体系上的沟通壁垒，提供多种语言的服务。医保经办人员可用普通话、广东话、台山话等多种语言与群众进行交流，老年群体和偏远乡镇村民可以享受“乡音办事”的便利，打通群众办理业务的“最后一公里”，畅通不同群体办理特门信息变更的通道，政务服务本土化、全面化。此项业务出现前，群众动辄耗费大半天来办理业务，如今台山市医保局已将此项业务平均办理时长压缩至十分钟，大大降低了群众在办理业务时耗费的时间。自“电话办理”2025年1月上线以来，截至目前，已惠及台山市227名群众。
（台山市医保局供稿）
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