江门市医疗保障局关于2024年度法治政府建设情况的报告

　　2024年，江门市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，以提升医保领域法治政府建设水平为目标，不断深化医保制度改革，为促进我市医保事业高质量发展提供了强有力的法治保障。

　　一、深入学习贯彻习近平总书记重要讲话和重要指示精神

　　我局深入学习贯彻党的二十大关于法治建设的重大部署，及时传达学习宣传习近平总书记最新重要讲话精神，将学习成果转化为推动医保改革发展的生动实践和扎实成效，切实提升人民群众医保获得感、安全感和幸福感。今年以来共召开党组会议集中学习20次、党组理论中心学习组学习会议7次。

　　二、深入学习贯彻习近平法治思想，把握医保法治建设正确方向

　　通过局党组会“第一议题”、党组理论中心学习组学习会议等形式，紧密围绕习近平法治思想，锚定省委“1310”具体部署和“百千万工程”以及市委“1+6+3”工作安排，在法治框架下对涉及医保职能的重点改革目标任务进行分解、细化，严格按照《江门市2024年法治政府建设工作要点》等文件，结合医保职能确定年度法治建设工作重点任务和责任分工，统筹推进、认真细化、稳步落实。

　　三、局主要负责人切实履行好推进法治建设第一责任人职责

　　我局主要负责同志切实履行推进法治建设第一责任人责任，把推进法治政府建设摆在重要位置，定期以局党组会议、局长办公会议形式对医保领域新政策制定实施、重大行政执法等工作部署、研究、督办，切实发挥“关键少数”带头作用。分管领导充分发挥法治引领作用，有效推动医保领域各项工作依法高效开展。

　　四、2024年推进法治政府建设的主要举措和成效

　　（一）依法履职尽责，依法完善多层次医保体系。

　　一是待遇保障更加有力。全面落实医疗保障待遇清单制度，持续增强门诊共济保障功能，做好失业人员参加生育保险等待遇保障，扎实推进2024年市级民生实事，职工医保和居民医保普通门诊年度最高支付限额分别达到2040元和350元。二是制度改革更加深化。施行新的江门市基本医疗保险管理办法，优化医保筹资和待遇调整机制，制定印发基本医疗保险就医管理规程等重要政策文件。三是多层次保障更可持续。完善大病保险服务协议和经办业务管理规程，制定全市医疗救助实施细则，同步修订经办规程。制定新一期医养结合补充保险实施方案，持续优化“邑康保”医疗费用“一站式”结算建设和健康管理服务项目。

　　（二）加强法治思维，运用法治方式规范开展医保管理

　　一是严格按照规范性文件制定的有关规定，严格遵循有关程序制定规范性文件3份。二是严格遵循法定程序制定重大行政决策1份。审慎对待其他决策，依法参照重大行政决策的有关程序制定6份重要政策文件。三是积极引导充分发挥公职律师与法律顾问在医保事业风险隐患双审查双保险作用。全年审核重大文件与合同共51份，有效防范法律风险。

　　（三）严格规范公正文明执法，切实依法维护医保基金安全

　　一是严格执行行政执法“三项制度”。严格落实执法人员持证上岗和资格管理制度，全面开展医保执法领域突出问题专项整治及“回头看”，努力提升医保领域执法质效。二是加强医保基金监管。聚焦专科医疗机构及重点领域的违法违规行为开展专项整治、交叉检查，组织全市定点医药机构开展自查自纠和整改工作，全力开展全市打击欺诈骗保专项飞行检查，并按照年度工作方案落实全覆盖检查工作。

　　（四）运用法治手段依法有效化解社会矛盾纠纷

　　严格落实依法分类处理信访诉求相关要求,规范信访事项办理程序，有效化解社会矛盾。全年共办理信访件25件，及时办结率为100%，未出现涉医保信访引发的群体性事件。

　　（五）持续强化全民普法，积极营造良好氛围

　　一是开展医保基金监管集中宣传月系列活动。全市共开展30场医保政策法规宣传解读会，在公共场所播放宣传小视频、电子宣传海报等，推动形成全社会共同维护医保基金安全的强大合力。二是创新普法形式。加大主流媒体宣传，统筹线上线下权威宣传，在全社会营造自觉维护医保基金安全的良好氛围。组建全市医保普法宣传队，制定精准普法工作指引，切实做好宣传队伍能力提升。三是积极组织参与专题普法。认真开展国家宪法宣传周等系列主题普法活动。

　　（六）强化对行政权力的制约和监督，推动多元监督形成合力

　　重视并认真办理人大代表建议、政协委员提案，全年共承办人大代表建议和政协委员提案24件，其中主办件7件，会办件17件，主要涉及医保待遇保障、药品耗材采购、医养产业发展，医保经办服务等方面，所有建议提案均按时保质完成，答复率、办结率、满意率均为100%。充分发挥行政复议、行政应诉的纠错作用，认真履行行政应诉职责，全年未发生行政诉讼败诉案件和行政复议被纠错案件。

　　五、2024年推进法治政府建设存在不足和原因

　　一是法治能力建设有待进一步加强。法治学习教育深度和力度还不够强，效果参差不齐。部分医保行政执法人员对医保领域法律法规系统性把握和运用能力不足的问题还没有得到根本性转变。部分执法人员还未树牢依法行政、严格公正规范文明执法的意识，运用法治思维解决实际问题的能力还有待提升。二是医保政策的专业性、参保群众就诊的差异性、医疗行为本身的复杂性等诸多因素，导致在医保法治宣传教育工作中还不同程度的存在“讲不清楚”“听不明白”的现象。医保经办程序、异地就医的报销范围及比例、个人账户的用途以及亲情账号的绑定、门诊共济的具体措施等政策知晓率还不够高，参保群众产生误解、曲解的情况时有发生，相关医保法规政策宣传的广度与深度还与群众的现实需要有一定的差距，仍需进一步加强。三是医保规范化体系化还需进一步强化。医保办事流程还需要不断优化，信息化水平有待提升，经办服务效能仍需加强，医保精细化管理与群众的期盼还存在差距。

　　六、2025年度推进法治政府建设的主要安排

　　（一）进一步强化法治思维和法治意识。持续深入学习贯彻习近平法治思想，全面带动提升全市法治医保工作质效。

　　（二）不断深化法治医保建设。深入开展提升行政执法质量三年行动，全面推行柔性执法，持续整治执法领域突出问题。加强行政执法监督力度，有力推进严格规范公正文明执法。

　　（三）持续加强医保普法宣传。围绕全市中心工作，聚焦人民群众看病就医急难愁盼问题，进一步加强医保政策宣传，着力构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保基金安全防控机制。