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第770期:2021年10月22日江门市医保局作客民生热线

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  直播时间:2021年10月22日11:00-12:00

  播出频率:江门电台FM100.2新闻综合频率

  上线单位: 江门市医疗保障局

  访谈嘉宾: 江门 市医疗保障局局长张慧琳 

  江门市医疗保障局副局长张小平  

  江门市医疗保障局基金监管和法规科科长邓志明 

  江门市医疗保障局医药服务管理科一级科员蔡瑞娥

  节目主持:邝杰岚

  ———————主要内容————————

  主持:今年是建党100周年,江门市医疗保障局是怎样开展党史学习教育,进一步为市民群众办实事呢?

  张慧琳:党史学习教育开展以来,市医保局以扎实富有成效的工作举措提升百姓医疗保障工作获得感。1、办好事关高质量发展的实事。今年7月1日实施的《江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案》,医保待遇稳中有升。例如:职工医保参保人从以前年度最高支付限额64万提升到80万。优化了经办业务,很多业务可以在平台上办理。2、办好打基础利长远的实事。包括在全省率先扩设783个基层病种,为全省提供了“江门经验”。全市医疗救助实行“六统一”的市级统筹管理模式,即统一救助对象范围、方式、待遇标准、经办服务、基金管理和信息系统。全市已有140多万人注册激活医保电子凭证,初步实现了医保业务“码上办”、“手机上办”全覆盖等。3、办好群众“急难愁盼”的实事。包括及时上解医保基金近5亿元,用于保障全市人民新冠病毒疫苗免费接种。将门诊特定病种范围扩大到57个,覆盖了恶性肿瘤、心血管疾病、神经系统疾病及儿童白血病等严重危害公众健康的常见病、多发病。进一步明确对门诊特定病种不设起付线,城乡居民医保门诊特定病种一级及以下定点医疗机构报销比例提高至不低于70%,鼓励民众在家门口就医。

  主持:对于市民关注的“抗癌药进得了医保,进不了医院”问题,我市医保部门有何应对举措?

  张慧琳:这个问题之前是存在,目前,我市医保部门率先部署国家谈判药品“双通道”保障工作,也就是市民需要的谈判药品既可以在零售药店购买,也可以在定点医院买到。无论在哪里买都可以享受同样的医保待遇。今年8月开始,我们已经试点,定点零售药店供应国家医保谈判抗癌药试点改革,允许参保患者凭外配处方等资料,到参与试点的定点零售药店购买药品,发生的费用只需要支付自己应该承担的部分,其他都是医保报销。

  主持:市内转诊制度与医保待遇挂钩的做法曾经引起一些争议,你们在此方面是怎么应对的?

  张慧琳:针对长期以来社会各界普遍反映强烈的市内转诊制度与医保待遇挂钩的做法,市医保局明确自2021年7月1日起正式予以取消。同步取消的还有:医保住院时间需超24小时才可以纳入医保住院报销的规定以及超过48小时未进行住院医保登记降低报销比例的规定等。

  主持:备受市民群众关注的“邑康保”于今年10月13日正式上线,请问这个项目参保的条件有哪些?如何办理参保手续?他们可得到哪些保障?

  张小平:“邑康保”是由江门市民政局、江门市医疗保障局、江门市财政局、江门市农业农村局、江门市卫生健康局主导实施,与江门市基本医疗保障衔接互补的一款健康保险产品,也是商业保险的补充产品。参保条件很简单:凡江门市基本医保参保人(含职工、城乡居民),不限年龄、不限职业、不限户籍,均可参保“邑康保”。缴费期限为2021年10月13日至2021年12月13日,所有保单统一在2022年1月1日生效,保障期为1年。一年仅需150元。关于办理参保手续和保障范围,可以关注“邑康宝”的微信公众号。参保后可以获得的保障是:医保范围内最高可以获得250万元的医疗保障,医保范围内和外报销后,还能获得最高250万的医疗保障。还有失能照顾服务的,只要符合条件,每月可以领取补助400元。具体还可以致电4000013666客服热线进行详细咨询。

  【市民来电

  蔡小姐:邑康保以后还可以买吗?医保买够多少年才不需要买?

  张小平:各个部门共同推出的,政府做引导的,这个项目至少持续3年。我们接下来会继续优化、调整。

  蔡小姐:医保买够多少年才不需要买?

  邓志明:职工参保人在退休后达到领个条件,就会免费享受终身待遇。第一:是否有异地的缴费记录转入?如果没有的话,2018年1月前参加过职工医保,你的最低缴费年限是20年。2018年1月后首次参加过职工医保,之前没参加的,最低缴费年限是25年。第二:如果你有异地职工缴费转入的,除了刚才说的条件,在本地要累计缴费达到10年才行。以上是职工医保。居民医保是没年限概念,每一年都参保,有缴费就有保障待遇。

  主持:“邑康宝”每年的缴费期限都一样吗?

  张小平:到时候每年都会公布期限的。

  主持:过了期限就买不了了是吗?

  张小平:是的。只能在期限内购买。

  【市民来电

  邓先生:政府可以帮助低保重疾退休的市民购买邑康保?

  张小平:政府也有财政资助困难人员,具体由民政局跟进,届时哪些人符合条件,会有专人通知的。

  邓先生:买了之后有没有什么凭证?

  张小平:微信公众号上购买的话,在里面能查询到。去窗口办理的话会有回执的。

  主持:市民对“邑康宝”的反应很热烈,目前投保情况如何?

  张小平:根据最新统计,近7天达到了25万人进行参保,还没参保的市民,可以多多参与。

  【市民录音

  市民1帮老人家已经买了,因为是医保的补充。对老人家挺好的,因为他们很多险种不能买了。但是这个没什么限制,挺好。

  市民2一公布我就买了。因为这个无论是患病还是出过保险都可以买。政府工程值得信赖。

  市民3我了解透彻了,自己已经买了。关键是在医保以外还有其他的补助,自己觉得有需要。

  市民4150块而已,买了当作多一个保障。也帮小朋友买了。

  市民5我想买邑康保,但不知可向谁买?需要跟进保单时,可以找谁?

  ———————中点报时———————

  主持:刚有市民提到购买邑康保,但不知可向谁买?需要跟进保单时,请问可以找谁咨询?

  张小平江门市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人,关注“邑康保”微信公众号后,点击底部菜单栏“参保入口”,根据提示即可完成在线参保。回到“邑康保”微信公众号首页,点击“个人中心”“订单详情”,即可查询订单结果。

  如果是申请理赔,可选择线上或线下两种方式申请理赔。(1)线上申请:关注“邑康保”微信公众号,进入理赔服务专区,根据提示,上传理赔资料。(2)线下申请:申请人可携带相关理赔材料至保险公司柜面申请理赔。保险公司审核通过后,服务专员将电话联系您协助处理。“邑康保”项目专线4000013666客服热线(工作日09:00-18:00)已开通,参保人也可选择电话咨询。

  主持:购买邑康保后,到市外的医疗机构去看病,能不能报销,报销多少?

  张小平在保险期限内,参保人到市外医疗机构就医,邑康保是可以报销的。被保险人已办理异地就医备案手续才能享受保障,在约定赔付比例的基础上降低20个百分点后予以报销。被保险人未经备案转往市外定点医疗机构的,在约定赔付比例的基础上降低30个百分点后予以报销。

  主持:购买邑康保后可以保障哪些方面?

  张小平医保范围内住院医疗费用方面:在保险期间内,被保险人因疾病或意外在基本医疗保险定点医疗机构因住院发生的,符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用(含起付标准以下费用),经基本医疗保险、大病保险、公务员医疗补助及其他各类补助结算后,需个人负担的费用,在扣除2万元的免赔额后,剩余报销75%,年赔付金额为150万元。

  医保范围外住院药品费用方面:在保险期间内,被保险人因疾病或意外在基本医疗保险定点医疗机构因住院发生的,需个人负担的基本医疗保险政策范围外的,合理治疗所需的药品费用。

  特定自费药品费用方面:在保险期间内,经指定专科医生诊断并开具处方,在指定医院门诊或指定药店购买和使用的《特定自费药品目录》中的药品费用。特定自费药品报销比例达到75%,跟医保范围外住院药品费用共享2万元免赔额及100万元的报销限额,刚提及的医保范围内住院医疗费用年赔付金额是150万元,合计共250万元。

  照护服务保险金方面:因年老、疾病、伤残等原因,生活完全不能自理,经鉴定评估符合重度失能条件并入住定点服务机构的,按月给付照护服务待遇,每人400元/月。

  主持:上述保障范围和商业保险会发生冲突吗?

  张小平经基本医疗保险、大病保险、公务员医疗补助及其他各类补助扣除后,还有其它一些类似的补助计算是需要扣除的。建议大家可自行了解关于邑康保产品的一些相应条款,里面会介绍与其它商业保险如有冲突该如何处理的。

  主持:2021年10月至12月底为我市2022年度城乡居民医保集中参保缴费期,2022年度城乡居民基本医疗保险参保工作正式启动了。你们对市民有什么提醒的?

  张小平:城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府财政补贴相结合。今年的政府财政补贴不低于580元/人,个人缴费标准是376元/人。在此提醒广大市民:参保人应按个人缴费标准376元足额存入扣费账户,以免影响参保缴费,因存款不足导致未能按时代扣个人缴费的,将视为自动弃保。若正在参加职工医保的,不得重复参加居民医保。

  【市民来电】 

  李先生:住院怎么选定点医院?

  邓志明职工门诊有2个选点,一个是基层选点,另一个是非基层选点(中心医院、人民医院等三甲医院是属于非基层选点)如果你原来已经是非基层选点,如需新增,只能在基层选点上选择。如果你首选是基层医院,也可以继续在非基层医院进行选点。门诊的医疗费用是在你选点的医院才能给予报销。没有选点的情况下,医保是不给予报销的。

  主持:持有我市居住证的人员如何参加我市居民医保呢?

  张小平:持有我市居住证的人员参加我市居民医保的参保人,居住证到期后自动停保,自动停保当年若已缴费成功可按规定享受当年全年医保待遇,次年未重新申请参保的停止享受待遇。参保人若需在次年继续参保,应持新的有效居住证到居住地基层服务机构按规定重新办理参保手续。

  主持:关于医保,市民有哪些疑问呢?

  【市民录音】

  市民1:希望进口药也能纳进医保里,因为我妈妈进行治疗时需要购买进口药,所花费用挺多的。

  蔡瑞娥广东省以国家《药品目录》为基础,按照国家规定的调整权限和程序将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入省级医保支付范围。统筹地区医疗保障部门负责《药品目录》及相关政策的实施。各地不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品,也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。对于市民提出的意见,我们会积极向国家、省反映,切实保障我市参保人员合理的用药需求。

  市民2:医保买够20年是不是就不需再买了?

  邓志明职工医保参保人累计缴费年限满足下列情况并达到法定退休年龄后不再缴费,终身享受基本医疗保险待遇。

  如果是没有异地职工医保缴费历史转入,要满足2个条件:1.2018年1月1日前参加过本市职工医保的参保人,达到法定退休年龄后可终身享受待遇的最低累计缴费年限为20年(含视同缴费年限);2.2018年1月1日后(含1月1日)在本市首次参加职工医保(2018年1月1日前从未参加过本市职工医保)的参保人,最低累计缴费年限为25年(含视同缴费年限)。

  如果是有异地职工医保缴费历史转入的(含转出后转回的本市缴费历史),除符合本条第1项规定的最低累计缴费年限外,还应同时在本市实际累计缴费年限满10年(含视同缴费年限)。

  居民医保不累计缴费年限,若需享受居民医保待遇,要按规定缴纳相应年度的居民医保费。在此呼吁,今年10月至12月底为我市2022年度城乡居民医保集中参保缴费期,大家须在集中期内参加相应居民医保缴费,确保你们账户上足额扣费,才能在2022年享受城乡居民的医保待遇。

  市民3我是一名自由职业者,之前曾经买过医保,现在想续买,不知可不可以?

  如果可以的话去哪办理?要带什么资料?要办什么手续?

  邓志明若您是我市户籍人员或持我市居住证人员,可以按规定继续参加我市职工医保或居民医保。符合条件的,可持身份证(居住证)、户口簿、扣费银行账户(社保卡)和委托商业银行代扣缴基本医疗保险费授权书等,到户籍所在地的基层服务机构(一门式、行政服务中心的税务窗口)办理相关参保手续。

  张小平:今年推出全市通办政策,大家可通过我局的官方网站及微信公众号关注了解。

  主持:截至目前,我市已全面实现省内异地就医普通门诊、门诊特定病种医疗费用联网直接结算。市民可如何办理结算?

  邓志明:今年以来,市医保局切实加快推进异地就医门诊费用联网结算,推动减轻参保群众“跑腿”“垫资”负担,取得积极成效。截至目前,我市已全面实现省内异地就医普通门诊、门诊特定病种医疗费用联网直接结算。全市符合条件的参保人在省内异地门诊就医以及外地参保人在江门定点医疗机构门诊就医均可实现直接联网“一站式”结算。跨省异地就医门诊费用联网结算已完成系统功能测试。市民可按照先备案、选定点、持有效身份凭证就医等程序办理异地就医结算。

  另外,我市已有51家定点医疗机构实现省内异地就医门诊医疗费用直接结算,省内异地参保人按参保地规定办理门诊异地就医备案后,在我市51家定点医疗机构发生的普通门诊和门诊特定病种医疗费用可以直接结算,无需再回参保地办理报销。

  下一步,我市将按国家、省的统一部署,继续推进异地就医直接结算工作,并逐步实现跨省异地门诊费用结算,提高经办服务水平,为参保群众提供更加高效便捷的异地就医直接结算服务。

  主持:近期推出的邑康保是一项惠民保障。对于大家如何参保或者一些医保方面相关问题,在节目结束前,能再给予市民朋友一些提醒吗?

  张慧琳:在此很感谢大家对我们医疗保障工作的关注。希望广大市民能继续积极向我们反映你们的需求及意见。大家可上网搜索江门市医疗保障局,通过网站了解我局的机构职能、政策文件及工作动态信息。也可通过微信公众号或我局咨询电话:0750-3992993等沟通渠道与我们互动。要享受医保的待遇,请先缴费参保,无论是职工参保人或是新一年度即将参加城乡居民医保的朋友,请大家积极购买邑康保,为自己提供多重医疗保障。再次提醒大家:邑康保缴费时间截止至今年12月13日,切勿错过购买时机。