2026年度我市医保待遇标准公布 调升普通门诊单独支付药品年度最高支付限额

　　江门日报讯 （记者/蔡昭璐 通讯员/衣保轩） 近日，市医保局公布2026年度江门市基本医疗保险（含生育保险）待遇标准，核心调整包括调升门诊单独支付药品费用保障水平、新增居民医保连续参保与零报销激励政策两大内容。

　　职工医保待遇方面，住院报销按医院级别设定不同起付标准和支付比例，一级医院起付线500元、支付比例93%，二级医院起付线600元、支付比例90%，三级医院起付线900元、支付比例83%，年度最高支付限额为82万元（含大病保险）。普通门诊实行定点管理，设有月度支付限额（单独支付药品费用除外），二级或三级定点医疗机构为80元，一级及以下定点医疗机构为90元；门诊特定病种分为四类管理，一类按住院费用结算方式由基金支付，二、三、四类享受相应的季度基金支付限额，辅助生殖类医疗服务价格项目报销年度最高支付限额为1万元。职工医保个人账户待遇则按规定比例划入。

　　居民医保待遇涵盖住院、普通门诊和门诊特定病种，其中住院报销起付标准与职工医保一致，均按一级500元、二级600元、三级900元设定，但支付比例分别为85%、80%、65%，年度最高支付限额为54万元（含大病保险）。居民医保普通门诊同样实行定点管理，年度最高支付限额为350元（单独支付药品费用除外）。门诊特定病种亦按四类管理，辅助生殖类医疗服务价格项目报销年度最高支付限额为5000元，同时继续实施对特困人员等群体的大病保险倾斜保障政策。

　　此次调整的核心内容之一是提升待遇保障水平。2026年起，普通门诊发生的单独支付药品费用将纳入大病保险保障范围，起付标准、支付比例、年度最高支付限额按照我市大病保险有关规定执行。调整后，职工医保和居民医保普通门诊单独支付药品费用年度最高支付限额（含大病保险）分别调升至82万元和54万元，进一步强化了医保基金对参保人医疗费用的负担保障能力，提升医保“封顶”保障线。

　　另一项调整是优化大病保险政策并强化激励引导，新增连续参保与零报销激励政策。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3800元；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3800元，两项激励额度可累加，且累计提高总额不超过当地大病保险原封顶线的20%。

　　此次医保待遇标准调整，既直接减轻了大病患者的经济负担，又通过激励机制鼓励居民连续参保和合理使用医疗资源，助力医保制度长期稳定运行。