江门市建设多层次医疗保障体系，满足群众多元化民生保障需求

筑政策 强服务 保健康 促参与
江门市建设多层次医疗保障体系，满足群众多元化民生保障需求

江门市医疗保障局局长 张慧琳

中国人寿江门分公司总经理 陈琼

访谈嘉宾 江门市政协副主席 江门市卫生健康局局长 周津明

江门银保监分局局长 毛炳盛

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康，党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进。

江门医疗保障体系经过多年的探索与发展，已逐步形成了体系完善、服务便捷、社会参与、群众满意的崭新局面，让人民群众切实享受到医疗保障制度带来的福祉，使人民群众获得感、幸福感、安全感不断增强。那么，我市如何切实织牢“医保网”，打通社会保障服务“最后一公里”？近日，本报记者采访到相关部门、单位负责人，以“圆桌会议”的形式，就此展开讨论。

本版文/江门日报记者 易航 通讯员 江宝轩

图/易航 郭永乐

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谈政策

筑牢政策“堤坝”，不断

提高医疗保障待遇水平

张慧琳：医疗保障发展关系民生保障大局，直接面对人民群众，涉及群众切身利益。2020年是全面建成小康社会和“十三五”规划收官之年，江门市政府扎实推进“六稳”“六保”工作，坚持不懈抓好“双统筹”各项工作，坚决打赢脱贫攻坚战，坚决兜住民生底线。江门市医疗保障局依据“十三五”规划要求，改革完善医疗保障政策，让医保更有温度，服务于人民群众，切实提升民生保障水平，让人民群众更有获得感、幸福感和安全感。

首先是保障层次不断丰富，增强人民群众的获得感。我市从原有的基本医疗保险逐步发展为以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险（大病保险）、商业健康保险共同发展的多层次医疗保障制度体系，为满足社会成员的医疗服务需求提供了基本的制度框架。从2019年1月至2020年8月，江门市基本医疗保险累计支付待遇超过1633万人次，补充医疗保险（大病保险）累计支付待遇约63万人次；针对享受精准扶贫待遇的参保群众基本医疗累计报销约4.5万人次，大病保险累计赔付约10000人次。

其次是保障水平不断提升，增强人民群众的幸福感。我市根据近年来经济发展水平和基金承受能力，稳步提高医疗保障水平。住院待遇方面，城乡居民身份参保人住院享受“基本医疗保险+大病保险”最高支付限额，由2015年的30万元增加到2020年的54万元。职工身份参保人住院享受“基本医疗保险+大病保险”待遇由2015年的范围内费用60万元增加到2020年的最高支付限额64万元。普通门诊方面，城乡居民身份参保人报销比例由55%提高至70%。

最后是坚决落实扶贫攻坚政策，增强人民群众的安全感。在医疗救助方面，针对困难城乡居民参保人群，增加了“孤儿、建档立卡的贫困人员”，原来的“农村五保户”调整为“特困供养人员”。目前我市医疗救助金额逐渐上升，公平性、保障力度均有所提高；低收入家庭成员、因病致贫家庭重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员医疗救助年度最高救助限额统一为8万元，最低生活保障家庭成员年度最高救助限额为10万元，特困供养人员年度最高救助限额为12万元。在大病保险方面，针对贫困人口降低大病保险起付线、提高大病保险赔付比例、不设大病保险赔付上限，给予贫困人口医疗保障待遇倾斜。数据统计显示，自2017年以来，建档立卡的贫困人口、最低生活保障对象及特困供养人员三类人员大病保险一共赔付超过5万人次，赔付金额超过4000万元。

B

谈服务

共建服务“快车”，打通医保服务的“最后一公里”

张慧琳：千里之行，始于足下。江门市医疗保障局成立以前，江门市联动社会各方力量共建医保服务“快车”，使人民群众切实享受政策红利，全力提升医保管理水平，推动服务工作持续高质量发展，为市民打通服务的“最后一公里”。

一是一单式结算，让群众放心。目前我市已全面实现基本医保、大病保险、民政救助、精准扶贫等费用一单式结算，参保人在出院时只需要负担个人支付部分即可实时享受医保待遇，既减少了参保人就医垫付压力，又简化了多项业务办理的繁琐手续，让群众享受医保服务更放心。

二是异地实时结算，让群众省心。异地就医费用结算的“高速公路”已经贯通。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员或异地急诊入院人员可以申请办理异地就医直接结算。做到“信息多跑路，群众少跑腿”，解决了参保人异地就医报销周期长、个人垫付压力大、往返奔波的问题。2019年异地就医实时结算26565人次，基本医疗保险支付37837万元，大病保险支付10216万元。

三是家庭病床服务，让群众暖心。我市早在2009年便开始将家庭病床纳入医保结算范围，是广东省最早实施家庭病床医保结算的城市之一。2017年基本医疗保险改革后，明确在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准，符合规定的家庭病床医疗费用按相关待遇标准纳入基金支付范围。2019年，我市家庭病床累计结算6188人次，基本医疗保险支付4208万元，大病保险支付16万元，以贴心便利的服务温暖群众。

C

筑牢健康“防护网”，创新预防保健服务惠基层

谈普惠

周津明：没有全民健康，就没有全民的小康。新组建的江门市卫生健康局一直致力于为人民群众提供全方位、全生命周期的卫生健康服务。江门市卫健局以促健康、转模式、强基层、重保障为着力点，一步一个脚印推动“健康江门”建设取得更大成绩。

江门市卫生健康局大力开展家庭医生签约服务，为江门常住居民提供签约服务。签约居民可享受建立健康档案、预防接种、孕产妇健康管理、慢性病患者健康管理等免费服务，也可享受包含上级医院优先检查预约、转诊服务等内容的普惠服务，以及结合居民的实际健康需求提供的个性化服务。目前，江门市已组建743个家庭医生签约服务团队，常住人口签约率达45%，重点人群签约率69%；服务团队与签约居民建立起一种长期、稳定的服务关系，对签约居民的健康提供全过程维护的服务。

陈琼：江门通过引入商业保险公司承办大病保险项目，探索开展预防保健、疾病康复、健康管理一体化的社区健康预防保障服务，取得了初步成效。中国人寿积极参与健康预防保障服务工作，为江门市民累计免费提供健康管理服务48.2万人次，免费开展普通门诊及慢病诊疗达29万人次，医护团队定期深入社区开展健康教育，举办健康讲座达488场，提供义诊服务724次，为签约居民提供便利、专业的公益性健康服务，共享全面建设小康社会成果。

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谈平台

建设合作平台，满足多元化的民生保障需求

毛炳盛：健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分。江门银保监分局引领符合市场准入条件的保险公司积极参与江门市大病保险项目，要求承保保险公司扎实推进服务和管控工作，服务江门本地民生保障事业；鼓励保险公司主动参与“多层次医疗保障体系”建设，充分发挥政商合作平台作用，开发新的服务内容，创新服务形式，为江门的民生工程多作贡献。

江门银保监分局在广东银保监局党委的坚强领导下，认真贯彻落实党中央、国务院“健康中国”战略，坚持“保险姓保”的监管引领，指导保险公司创新健康类产品和服务，加快发展商业健康保险，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多重保障的综合性健康保险产品和服务。2019年1月到2020年8月，全市保险公司商业健康保险累计承保1118.27万人次，累计赔付金额10.62亿元。

陈琼：作为央企，中国人寿积极参与社会管理，服务江门当地的民生建设。近年来，中国人寿投身江门市大病保险事业，组建了一支专业化管理服务团队，为江门市参保人提供驻院探访服务，为医疗费用审核与管控提供服务与支持，为守护医保基金安全不懈努力。同时，江门人寿与江门市政府搭建了多个政商合作平台，我公司与市卫健局、市计生协会、市扶贫办、市妇联、市退役军人事务局建立战略合作关系，着力发展民生保险，共同构建民生保障体系。

联合江门市妇联推出“关爱·她”女性安康保险项目。2019年来累计为6万参保女性提供保险保障，风险保额达57.2亿元，连续两年为6800余名贫困妇女赠送了每人2.5万元的“两癌保险”保障，风险保额达18亿元，进一步提高我市低保困难家庭妇女的保险保障；2020年5月，江门人寿联合市妇联开展“关爱·她”百万女性安康保险公益行动，通过登记捐赠的方式，进一步提升江门妇女的“特定疾病”保险保障意识，建立女性安康防护线。

擦亮银龄安康、计生保险品牌工程，以“挂牌驻点”方式打通惠民保险服务“最后一公里”，在实现全市83万名60岁以上老龄人承保全覆盖基础上，通过政府主导，层层推动开展落实到位，累计有4.5万老年人次获得“银龄安康行动”理赔金，赔付金额近4500万元，取得了较好的社会反响与口碑。

对全市低保老人扩大保险保障，连续多年出资为我市失独家庭赠送保险，直接受惠我市747户失独家庭，1199名失独父母，风险保额达7000万元，为更多“失独家庭”成员送上了关怀与帮助。

坚守保险本源，助力脱贫攻坚。江门人寿派出1名专职管理干部参与市团委“挂职锻炼”，协助做好金融系统脱贫攻坚服务，还派出1名专职管理干部参与“百名第一书记”驻村工作，与大槐镇河湾村支部结对共建，开展扶贫工作。联合江门扶贫办，开展“精准扶贫”对象的综合保险推广，累计为1万多名精准扶贫群众提供了风险保障，保额超40亿元，并对全市40名驻村扶贫干部捐赠综合保险计划，助力推进特色扶贫。

为拥军护航，为退役军人及军属量身定做“仁军保”民生保障品牌，提供优先、优质、优惠服务，实施“1+3+1+N合作计划”，探索解决退役士兵所急、所忧、所思、所盼的实际问题。

中国人寿将继续努力，深化政商一体化合作，切实履行国有企业应有的社会责任，将保险保障的社会功能与江门地区的民生实际结合起来，积极参与社会管理，持续为所有参保人及中国人寿客户提供更高效、更便捷、更专业、更贴心的服务。

★延伸阅读

“医保电子凭证”如何领取？

问：2020年新推出的“医保电子凭证”，请问有哪些功能？

答：医保电子凭证，由国家医保信息平台统一生产，标准全国统一，跨区域互认，参保人可以依此在全国办理有关医保业务。

目前我市共有1200多家药店、医院、门诊等单位，支持医保电子凭证扫码支付。参保人可在微信或支付宝等渠道激活医保电子凭证，在医保电子凭证页面可实时查询附近支持的药店、医院、门诊。在这些药店、医院和门诊中购药和看病时，无需再带社保卡，出示手机里的二维码，就可以直接用个人账户支付。此外，每笔医保支付明细都可以轻松查询，一目了然，还能查询个人账户余额。

问：作为医保参保人，应如何领取“医保电子凭证”？需要到“邑门式”微信公众号或市社保局办理领取和激活吗？

答：市民领取“医保电子凭证”有四种方式。

方式一是在江门市医疗保障局公众号进行申请。参保人需用微信搜索并关注“江门市医疗保障局”微信公众号，点击“医保服务”，点击“电子凭证激活”；选择“参保地——江门”，点击“去激活”；初次登录需同步用户信息，填写姓名、身份证号、参保地区，通过验证后，即可成功激活。

方式二是微信申领流程。参保人只需用微信搜索并关注“我的医保”微信公众号，点击医保凭证，激活凭证，点击立即激活，根据指引完成身份验证并授权激活，通过人脸识别后，即可成功激活。可以通过“微信城市服务—医保—医保电子凭证”打开使用。

方式三是“粤省事”申领流程。参保人登录“粤省事”小程序首页后，在“我的证照”右边点击“全部”，点击“+”，下滑找到“医保电子凭证”，点击“立即激活”，并根据指引完成身份验证、授权激活和人脸识别。

方式四是支付宝申领流程。参保人进入支付宝市民中心或支付宝首页搜索“医保电子凭证”，同意领取并刷脸认证后，即可一键将医保二维码放入支付宝“卡包”，参保人也可支付宝App进入“市民中心”点击“医保”刷脸激活领取。

★相关链接

大病保险：

解决因病致贫问题

随着大病医保孕育而生，看大病贵而导致许多患者因病致贫、因病返贫的问题得到有效解决。有报道指出，大病保险的出发点是在基本医保基础上增加对重特大疾病患者的保障力度，旨在从根本上解决因病致贫的问题。大病医保究竟如何成为“急救险”“救命险”，且看下面三个案例：

案例一：

职工参保人叶先生，在2014年12月诊断出急性淋巴性白血病，随后在2015年—2017年期间，在当地医院和广州三甲医院住院、复诊共119次，医保合规费用累计达到104万元，基本医保和大病保险一共报销89万元，报销比例达到了86%，其中基本医保报销43万元，大病保险报销了46万元，有效减轻了参保人的医疗负担。

案例二：

城乡参保人郑女士，分别在2016年9月和2017年3月诊断出嗜铬细胞瘤和急性淋巴细胞白血病，两年间在本地医院和广州的三甲医院共住院8次，医保合规费用累计达到42万元，基本医保和大病保险一共报销31万元，报销比例达到73%，其中基本医保报销20万元，大病保险报销11万元。

案例三：

我市特困供养对象吴先生，2019年因为褥疮在市人民医院住院243天，医保合规费用累计达到了47.37万元，基本医保和大病保险一共报销了44.27万元，报销比例达到了93%，其中基本医保报销30万元，大病保险报销14.27万元。