伪造假发票骗保需承担法律责任

伪造假发票骗保需承担法律责任

瑞昌（R）市医保局医疗审核科于2015年11月2日上午10时收到一例杜某在广东某公立医院住院资料，患者各项报销资料齐全。仔细查看患者报销材料时，发现住院发票与正常发票不同，正常发票上患者住院费用分类明确（如:医药费金额多少，诊查费金额多少，治疗费金额多少等等），而此次发票仅为特殊服务一项，金额接近1.7万元。询问患者，患者讲述含糊不清，工作人员感到异常，决定对此发票进行稽核。

医疗监督科接到此次稽核任务后，电话联系该院收费处，了解此人是否在医院住过院，了解此次发票是否开具。调查显示，此人确实曾经在该院住院，住院费用与报销材料的费用一致，但时间不一致，住院时间为2013年3月18日至2013年4月2日。联系该患者住院的科室后了解到，患者杜某，因病入院手术治疗，不慎造成意外，出现医疗事故，造成杜某左肾功能中度受损的伤残程度为IX（玖）级。经某司法鉴定机构鉴定，结论为：医院对杜某的诊疗过程存在过失，其主要医疗费用已由医院承担。至此，此次发票调查明了，发票为医疗事故期间住院发票，不属于医疗报销范畴。将此次调查结果告知杜某，并告知伪造发票骗保的严重后果后，杜某承认了事实，并表示自己因病造成家庭困难，身体羸弱，且住院费用巨大，一时误入歧途，后悔不已。本案因杜某重病在身，且未造成医保基金流失，经批评教育后认错态度良好，暂停其医保待遇半年。

本案中的骗保人法律法规意识淡薄，心存侥幸心理，以身试法，造成恶劣后果；其次，该案件中医保经办部门应加强相关法律法规的宣传，不定期地在定点医疗机构、社区、乡镇等地发放宣传单张；此外，要提高经办人员对医保报销材料的审核和鉴别能力。

2016年7月1日，我省开始施行《广东省社会保险基金监督条例》（以下简称《条例》）。一是在监督主体体系方面，《条例》明确了各监督主体的职责，对社保基金实施多层次、全方位的监督，其中《条例》采用多种措施鼓励支持社会各方面参与监督，并专设“社会监督”，通过多种方式办法，充分保障人民群众的知情权、参与权、表达权、监督权。二是在法律责任追究方面，《条例》强化了违反社会保险相关法律法规所应当承担的法律责任，其中包括“区分以诈骗等手段办理社会保险业务和骗取社会保险待遇的法律责任”的规定。

《条例》第61条明确规定：以欺诈、伪造证明材料、冒用他人证件、虚构劳动关系等手段办理社会保险业务的，社会保险行政部门、社会保险费征收机构、社会保险经办机构不予办理，将有关情况记入其信用档案；情节严重的，处涉案金额一倍以上三倍以下的罚款。以欺诈、伪造证明材料、虚构劳动关系或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退还已骗取的社会保险待遇，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

为进一步加大对社会保险欺诈行为的打击力度，有效震慑欺诈骗保行为，2016年3月，江门市成立了社会保险反欺诈领导小组，小组成员包括市人力资源社会保障局、市公安局、市社保局。如日后发现社保欺诈案件，公安机关将更多提前介入行政执法机关办理案件的调查，发挥各职能部门之间的专业优势，明确部门工作责任，联合遏制社保领域的欺诈犯罪活动。

同时，希望广大人民群众齐心协力共同打击社保欺诈行为。根据《江门市社会保险基金监督举报奖励暂行办法》第七条规定，举报人可通过来访、信函、电话、传真或电子邮件等方式，向社会保险行政部门举报单位或个人骗取社会保险待遇的违法行为。举报案件一经查实，符合奖励条件的举报人可获适当奖励，奖励金额最高可达10万元。

                              -稽核内审科供稿