江门市医疗保障局蓬江分局2022年医疗保障基金监管检查项目购买服务公告

　　一、项目名称

　　江门市医疗保障局蓬江分局2022年医疗保障基金监管检查项目。

　　二、实施时间

　　项目合同生效期之日起12个月内。

　　三、购买服务内容

　　（一）检查对象：蓬江区定点医疗机构

　　（二）检查数据覆盖范围：2020年至2022年的结算数据

　　（三）服务要求：

　　1.中标供应商应按照购买方检查工作需要，聘请至少3-5名专家组成专家组开展集中送检或现场检查工作，专家组配置应为3名医疗专家、1名财务专家、1名信息专家，其中医疗专家应具备副高以上职称；  

　　2.中标供应商应配合购买方完成定点医疗机构日常检查、专项检查、双随机检查以及全面数据筛查等工作，并按时保质向购买方提交相关检查报告，包括开展服务进度情况、发现问题及处理情况、评估存在问题、应对措施建议等内容；

　　3.检查内容以购买方实际工作需要而定，中标供应商在每次检查开始前，对拟检查的对象进行大数据智能筛查，经筛查后抽取疑似违规结算数据再开展现场检查；

　　4.中标供应商在开展检查服务过程中发现的疑似违规或违法情况，应及时协助购买方做好后续处理工作。

　　（四）现场检查内容

　　全年现场检查约抽检3490份可疑病历，其中现场检查病历2520份，集中送检病历970份。具体检查内容包括但不限于以下内容：

　　1.省交叉检查自查自纠后的全覆盖检查以及重复收费、串换项目、医保目录和限制用药专项检查。对蓬江区定点医疗机构2021年以来是否存在重复收费、串换项目、限制用药情况进行系统筛查、病历检查。预计对每间有提供住院业务的定点医疗机构（21间）现场抽检10份住院可疑病历；对有门诊业务的定点医疗机构（53间）每间现场检查可疑病例处方30份；（21*10+53*30=1800份）

　　2.民营定点医疗机构检查（含医养结合机构内设定点医疗机构）。对蓬江区提供住院业务的民营定点医疗机构（4间）进行现场检查。预计每间定点医疗机构抽检15份住院可疑病历，检查时间2天；(4*15=60份)

　　3.“三假”欺诈骗保问题检查。对蓬江区所有定点医疗机构进行聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题全覆盖检查，通过现场抽查和抽检病历方式开展。预计集中抽检150份可疑病历；（150份）

　　4.门诊管理检查（含血液透析专项检查）。对蓬江区有提供门诊业务的定点医疗机构进行专项检查，通过现场检查和集中抽查病历方式开展。预计集中抽检330份可疑病历，对有涉及重点专项的定点医疗机构（21间）进行现场检查，预计抽查门诊处方210份，检查时间3天；（330+21*10=540份）

　　5.全市交叉检查。根据工作要求，配合开展交叉检查工作。预计检查1家医疗机构，抽查病历30份，检查时间1天；（1*30=30份）

　　6.生育保险检查。对蓬江区生育保险定点医疗机构（5家）进行日常检查和突击检查。预计集中抽检160份可疑病历，同时根据情况进行突击夜间探访检查；（160份）

　　7.老年病区、家庭病床检查。对蓬江区有开展老年病区、家庭病床的定点医疗机构（14家）进行日常检查和突击检查，预计集中抽检230份可疑病历，同时根据情况进行突击探访检查；（230份）

　　8.异地定点医疗机构费用核查。对异地就医登记审批业务进行规范性合理性检查，结合异地医疗机构费用情况，提取疑点数据，预计抽查100份大额可疑病历；（100份）

　　9.住院管理检查。对蓬江区有提供住院业务的定点医疗机构（21间）进行轻病住院、挂床住院、推诿病人、不合理治疗等情况检查，通过现场检查并抽取可疑病历方式开展。预计每间定点医疗机构现场抽检病历20份，检查时间12天；(20*21=420份)

　　10.随机检查。通过举报投诉、智能监控、大数据分析等途径发现的问题或者省、市飞行检查工作部署要求复检的问题，配合开展查处虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为的随机检查。检查范围和检查时间根据实际工作需要确定。

　　（五）保障服务

　　中标供应商应按具体检查工作需要配置服务团队，并科学设置岗位职责分工，服务内容包含但不限于以下内容：

　　1.综合岗

　　（1）组织实施专项检查工作，制定检查方案；

　　（2）负责专项检查工作总体协调，做好检查组与定点医疗机构的对接；收集、汇总、了解医保政策，协议指标、收费标准、控费方式等政策文件；

　　（3）备好现场调查所需的执法文书、取证工具和设备，包括笔记本电脑、执法记录仪等；

　　（4）实时汇总研判各组发现的重大涉嫌违规线索，及时调整人员安排，调整核查重点方向，安排信息组提供数据支持；

　　（5）每天检查工作结束后召开讨论会，协助组长对涉嫌违规行为进行定性、对次日工作进行安排；

　　（6）负责各组资料的汇总、整理和检查报告的撰写；

　　（7）做好后勤保障等工作。

　　2.信息岗

　　（1）负责对提取的数据进行分析，通过大数据对指标进行全方位对比分析，提取疑点信息，找准切入点，对现场检查提供指导；

　　（2）根据其他组的要求制定分析规则，根据数据筛查疑点；

　　（3）对查实的疑点形成数据模型，通过后台筛选违规费用。根据其他组发现的疑似共性问题形成规则，进一步挖掘违规费用；

　　（4）根据人员特点，划分现场小组和后台小组，现场小组进驻医院。

　　3.医学岗

　　（1）病历组

　　①针对信息组提取的疑点信息，选取病历进行核查，并将疑点转现场组进一步核查；协助对现场组发现的疑似违规问题进行认定；

　　②对核查病历时发现的存疑情况，可采取前往病房、手术室实地查看，对医务人员进行调查询问等方式核实；

　　③对现场组发现的可疑病历进行核实认定，会同现场组对检查过程中发现的可通过数据提取认定金额的行为，形成规则口径报信息组；

　　④按照当地病种付费政策进行专项核查，重点核查是否存在高套分值违规行为。

　　（2）现场组

　　负责组织专家全面开展现场检查。根据信息组、病历组筛选的病历，赴可疑科室开展现场核查，同时对各组指定的专项内容开展现场检查，发掘违规问题，固定证据。

　　4.财务岗

　　（1）从财务角度核查可疑药品或耗材（含低值耗材）的进销存、出入货账单、凭证、发票，核查医疗机构支出数据与所采购药品、高值耗材的金额是否真实；

　　（2）从财务角度检查医院项目性收入和支出，如科研项目、捐赠项目、营销项目等；

　　（3）核查财务协议是否存在承包科室、设备投放、利益输送，特别是与疑似外购药药店资金往来等情况。

　　（4）住院人头与收入挂钩排查；

　　（5）减免、回退起付线排查；

　　（6）协助排查临床试验经费、科研经费使用情况。

　　（六）其他要求

　　1.按规定支付专家劳务费，原则上按规定支付专家劳务费，不低于600元/天/人；

　　2.通过专家库聘请专家开展评审工作，能提供工作场所和必要的交通保障，指定不少于1名工作人员负责分析梳理数据、收集资料及跟踪落实专家评审工作；

　　3.每次专家给出评审意见后，须在2个工作日内收集评审资料报购买方；

　　4.接到购买方口头或书面通知后，供应商原则上应在5个工作日内落实专家评审工作。供应商未按照要求执行的，购买方有权解除合同，已发生的服务费用按既定结算方式支付，由此产生的所有损失由供应商自行承担。

　　四、投标供应商资质要求

　　提供医疗专家服务项目的供应商应具有承接政府职能转移和购买服务资质，配备一定专业医学知识背景的工作人员，并具备以下条件：

　　（一）应当具备《政府采购法》第二十二条规定的条件；

　　（二）应当是具有合法经营资格的法人或者其他组织，具有良好的信誉；

　　（三）未被列入“信用中国”网站（www.creditchina.gov.cn）“记录失信被执行人或重大税收违法案件当事人名单或政府采购严重违法失信行为”记录名单；不处于中国政府采购网（www.ccgp.gov.cn）“政府采购严重违法失信行为信息记录”中的禁止参加政府采购活动期间；

　　（四）治理结构健全，内部管理和监督制度完善；

　　（五）具有独立的财务管理、财务核算和资产管理制度；

　　（六）具备提供公共服务所必需的设备和专业技术能力；

　　（七）依法缴纳税收和社会保障资金的记录；

　　（八）前3年内或自成立之日起无重大违法违纪行为，无非正常退出承接我市购买服务项目的行为，年检或年度考核合格，社会信誉良好；

　　（九）法律、法规规定的其他条件。

　　五、项目投标最高限价

　　此次项目投标最高限价为18.86万元，投标供应商投标报价不得高于最高限价，否则视为无效投标。

　　六、项目合同款支付方式

　　项目合同采用分期支付的办法：

　　（一）项目合同签订生效后的15个工作日内，购买方向中标供应商支付合同金额的90%项目首期款；

　　（二）项目合同签订生效6个月后，中标供应商向购买方提交检查报告和支付申请书，经购买方审核通过后的15个工作日内，购买方向中标供应商支付合同金额的10%项目尾款。

　　七、提供材料

　　投标供应商根据资质要求和评分标准编制投标响应文件。包括但不限于以下内容：

　　（一）投标供应商资质情况；

　　（二）投标报价单；

　　（三）拟安排的服务团队成员资质情况、专业方向、取得的成果或荣誉等材料；

　　（四）项目合同草案；

　　（五）其他应提供的材料。

　　投标响应文件必须提供1份正本2份副本，加盖投标供应商公章。按顺序装订成册并密封，密封袋需注明项目名称、投标供应商单位名称并加盖公章。

　　八、违约责任

　　中标供应商须对服务对象有关的资料保密，未经对方同意，不得用作其他用途。中标供应商存在以下违约行为则终止项目合同，赔付购买方全部项目支付资金：

　　（一）不接受购买方的监管；

　　（二）不定期向购买方汇报工作情况；

　　（三）服务质量不合格（包含时间、态度不符合规定）；

　　（四）服务对象对供应商服务人员的投诉；

　　（五）工作评估不合格；

　　（六）服务内容及范围超出合同所订。

　　九、购买方联系方式

　　单位名称：江门市医疗保障局蓬江分局。

　　联系地址：江门市蓬江区篁庄大道10号2号楼313室

　　联 系 人：杨美霞

　　联系电话：0750-3992995

　　十、公告时间

　　有效时间为2022年3月25日－3月29日（3个工作日），截止后不再受理报名。

　　附件：购买服务评分表

　　江门市医疗保障局蓬江分局

　　                                      2022年3月25日  

附件：

购买服务评分表