转发市劳动保障局实施补充医疗保险有关问题补充意见的通知 江府办［2007］64号

转发市劳动保障局实施补充医疗保险
有关问题补充意见的通知

江府办［2007］64号
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蓬江区、江海区人民政府，市直各单位：
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　　市劳动保障局《实施补充医疗保险有关问题补充意见》业经市政府同意，现转发给你们，请遵照执行。
　
                                   江门市人民政府办公室

                                   二○○七年七月十一日
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实施补充医疗保险有关问题补充意见
市劳动保障局

2007年6月6日

　　为进一步完善补充医疗保险制度，根据《转发市劳动保障局关于实施补充医疗保险的意见的
通知》（江府［2001］45号，下称“45号文件”）精神，结合我市实际情况，现提出本补充意见（下称《补充意见》），与45号文件一并执行。

　　一、保险形式。

　　补充医疗保险由江门市社会保险基金管理局为被保险人统一筹集经费集体向商业性保险公司投保。
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　　商业性保险公司必须通过公开招标的形式选择，每次承保合约期结束前要开展对下一期承保公司的重新招标，当没有商业性保险公司承保时，补充医疗保险应支付给被保险人的各项待遇费用经市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组（下称“市医改领导小组”）研定后直接由基本医疗保险统筹基金（下称“基金”）列支。

　　二、经费筹集办法和标准。

　　补充医疗保险经费筹集按照基金统筹和个人帐户资金负担相结合，以及“以收定支”的原则建立。补充医疗保险经费每年按统计部门公报的上年度市区职工月平均工资的6.5‰筹集，其中基本医疗保险统筹基金负担70%；被保险人基本医疗保险个人账户资金负担30%，并由市社保基金管理局逐月扣缴。

　　三、经费的调整和使用。

　　（一）商业性保险公司承保的补充医疗保险保费标准由市社保基金管理局根据补充医疗保险赔付标准和范围及上年度的赔付情况设定。
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　　（二）每社保年度商业性保险公司承保保费标准按照实际发生数进行调整，当月人均赔付金额超过保费标准5%时，按5%进行调整；低于5%时不作调整。
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　　（三）设立补充医疗保险经费风险金。当年筹集的经费支付给商业性保险公司结算时出现结余的，结余额结转为补充医疗保险风险金。风险金存入财政专户，专款专用，主要用于补充医疗保险待遇费用的支出，如补充医疗保险办法撤销的，风险金结存额全部转入基金，风险金统一按基金管理有关制度执行。

　　四、保费结算方式。

　　商业性保险公司承保的保费结算可按承保合约期分期支付保费的方式处理，以每一社保年度期内的约定分期支付，具体由市社保基金管理局与商业性保险公司商定。

　　五、调整补充医疗保险特定病种门诊待遇。

　　（一）被保险人因恶性肿瘤（放疗、化疗）、肾透析、器官移植抗排异及与此有关的疾病每次在门诊就医的医保范围内费用，社保年度内累计1,000元以上（不含1,000元）至10,000元的部分，由补充医疗保险报销60%，个人自付40%。
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　　（二）被保险人因糖尿病、冠心病、高血压II期以上、肝硬化、类风湿关节炎、精神病在门诊就医的医保范围内费用，社保年度内累计在1,000元以上（不含1,000元）至4,000元的部分，由补充医疗保险报销50%，个人自付50%。

　　（三）被保险人因上述范围内2种以上（含2种）疾病而诊治时，以最高的一种限额报销。
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　　六、补充医疗保险待遇范围、标准可根据经费收支、基金承受力、以及医疗费用等实际情况，由市社保基金管理局向市医改领导小组提出调整意见，并报市政府批准后执行。
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　　七、补充医疗保险应严格按照市基本医疗保险有关监督管理制度执行，市社保基金管理局要自觉接受上级部门的监督。市财政、审计及有关部门要通力合作，加强对实施《补充意见》的检查监督。
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　　八、本《补充意见》与45号文件有抵触的，以本《补充意见》规定的为准。

（采集：赵岚  编审：叶海林）