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一、在本市参加过基本医疗保险二档或职工医保的人员退休后，最低累计缴费年限需达到多少年，可在退休后免缴费终身享受医保待遇？
【答复】
在本市参加过基本医疗保险二档或职工医保的人员退休后，最低累计缴费年限满足下列情况之一，可在退休后免缴费终身享受基本医疗保险一档、二档（以下简称一档、二档）待遇：
1.没有异地职工基本医疗保险缴费历史转入的。
2018年1月1日前，在本市参加过二档或职工医保的参保人，最低累计缴费年限为20年（含视同缴费年限，即退役军人和本市职工医保的年限，下同）。
2018年1月1日后（含1月1日），在本市首次参加二档的参保人（2018年1月1日前从未在本市参加过二档或职工医保），最低累计缴费年限为25年。
2.有异地职工基本医疗保险缴费历史转入的，需符合上述20年或25年的最低累计缴费年限，且还需同时在本市实际累计缴费年限满10年。
【依据】
《江门市基本医疗保险管理办法》（江府办〔2017〕47号）
第十九条 以职工身份参加基本医疗保险的，累计缴费年限满足下列情况并达到法定退休年龄后不再缴费，终身享受基本医疗保险待遇：
（一）没有异地职工基本医疗保险（以下简称职工医保）缴费历史转入并满足下列条件的：
1. 2018年1月1日前参加过本市职工医保或二档的参保人，达到法定退休年龄后可终身享受待遇的最低累计缴费年限（以下简称最低累计缴费年限）为20年（含视同缴费年限）；
2. 2018年1月1日后（含1月1日）在本市首次参加二档（2018年1月1日前从未参加过本市职工医保或二档）的参保人，最低累计缴费年限为25年（含视同缴费年限）。
（二）有异地职工医保缴费历史转入的（含转出后转回的本市缴费历史），除符合本条第（一）项规定的最低累计缴费年限外，还应同时在本市实际累计缴费年限满10年（含视同缴费年限）。
本办法所称视同缴费年限，是指符合国家和省规定的退役军人（是指符合《转发劳动和社会保障部、民政部、财政部关于进一步落实部分军队退役人员劳动保障政策的通知》（粤劳社发〔2007〕13号）中规定的人员）的视同缴费年限。原职工医保（含原公务员基本医疗保险）的累计缴费年限并入以职工身份参加基本医疗保险的累计缴费年限。
以城乡居民身份参加基本医疗保险的，不累计缴费年限。原城乡居民基本医疗保险（简称城乡医保）的缴费年限不计算累计缴费年限。
二、在本市参加过二档或职工医保的人员退休后，未达到最低累计缴费年限的，如何参加基本医疗保险？
【答复】
在本市参加过二档或职工医保的人员（包括本市户籍和非本市户籍）退休后，未达到最低累计缴费年限的，可按下列办法参加本市基本医疗保险，并享受相应基本医疗保险待遇：
1.一次性补缴。参保人按办理一次性缴费手续时当年公布的一档、二档最低缴费基数和用人单位一档、二档合计缴费费率计算，一次性补足差额缴费年限的金额后，可按规定享受基本医疗保险待遇。一次性补缴金额计算公式为：当年一档、二档最低缴费基数×（当年用人单位一档费率+当年用人单位二档费率）×达到最低缴费年限的差额缴费月数。例如：参保人2018年2月退休，达到最低缴费年限的差额缴费月数为30个月，一次性补缴金额：2018年一档、二档最低缴费基数3324元×（2018年用人单位一档费率3.0%+2018年用人单位二档费率2.8%）×30个月＝5783.70元。
2.在养老金账户逐月补缴。参保人可选择在本市职工基本养老保险个人养老金账户中，按每年公布的一档、二档最低缴费基数和用人单位一档、二档合计缴费费率逐月代扣代缴，直至累计缴费年限达到规定的最低累计缴费年限。逐月代扣代缴金额计算公式为：当年一档、二档最低缴费基数×（当年用人单位一档费率+当年用人单位二档费率）。例如：参保人2018年2月退休，达到最低缴费年限的差额缴费月数为30个月，2018年的逐月代扣代缴金额：2018年一档、二档最低缴费基数3324元×（2018年用人单位一档费率3.0%+2018年用人单位二档费率2.8%）＝192.79元。
3.按灵活就业人员标准继续缴费。参保人未领取本市职工基本养老保险金，且个人未选择一次性缴费的，可按每年公布的一档、二档最低缴费基数和一档、二档合计缴费费率（含个人缴费部分）逐月缴费，并按规定享受一档、二档待遇。逐月缴费金额计算公式为：当年一档、二档最低缴费基数×[当年一档费率（含个人缴费部分）+当年二档费率（含个人缴费部分）]。例如：参保人2018年2月达到法定退休年龄，达到最低缴费年限的差额缴费月数为30个月，2018年的逐月缴费金额：2018年一档、二档最低缴费基数3324元×（2018年一档费率3.5%+2018年二档费率4.3%）＝259.27元。
4.以城乡居民身份参保。本市户籍人员，可在退休后以城乡居民身份参加一档，按规定的全年缴费标准缴费。例如：本市户籍参保人2018年2月退休，2018年以城乡居民身份中途参加一档金额：2018年一档全年缴费标准293元。
【依据】
1. 《江门市基本医疗保险管理办法》（江府办〔2017〕47号）
第十三条 城乡居民身份参保人在集中参保缴费期缴纳下一年度的基本医疗保险费，下列特定城乡居民（以下简称中途参保人员）可在基本医疗保险年度内以城乡居民身份中途参加基本医疗保险，并按规定的全年缴费标准缴费：
（一）本市户籍和异地务工人员的新生儿；
（二）当年本市新入学（含幼儿园、托儿所）或转学（含幼儿园、托儿所）的非本市户籍在校生；
（三）当年本市户籍的就业转失业人员（含跨年按规定领取完失业保险金人员）；
（四）当年本市户籍的职工退休人员；
（五）当年本市户籍的退伍军人、刑释人员和市外户籍新迁入人员；
（六）未参保的困难居民。
因扣费账户余额不足等个人原因导致扣缴个人费用不成功的，视为自动弃保，不能享受相应医保待遇的责任由本人承担。
第二十条 以职工身份参加过基本医疗保险（包括本市职工医保）或符合条件享受本市企业、机关事业单位养老保险待遇的参保人退休时，其累计缴费年限未达到最低累计缴费年限的，按以下办法缴费：
（一）参保人按办理一次性缴费手续时当年公布的一档、二档最低缴费基数和用人单位一档、二档合计缴费费率计算，一次性补足差额缴费年限的金额后，可按规定享受基本医疗保险待遇。一次性补足差额缴费确有困难的，也可由本人选择在本市职工基本养老保险个人养老金账户中，按每年公布的一档、二档最低缴费基数和用人单位一档、二档合计缴费费率逐月代扣代缴，直至累计缴费年限达到规定的最低累计缴费年限。
（二）参保人未领取职工基本养老保险金，且个人未选择一次性缴费的，可按每年公布的一档、二档最低缴费基数和一档、二档合计缴费费率（含个人缴费部分）逐月缴费，并享受在职基本医疗保险待遇。
（三）跨统筹地区就业的参保人按国家和省规定的办法缴费。
三、从未在本市参加过二档或职工医保的人员退休后，如何参加基本医疗保险？
【答复】
从未在本市参加过二档或职工医保的人员（包括本市户籍和非本市户籍）退休后，未达到最低累计缴费年限的，可按下列办法参加本市基本医疗保险，并享受相应基本医疗保险待遇：
1.符合条件享受本市企业职工基本养老保险待遇或机关事业单位养老保险待遇的人员（含按政策规定享受本市企业职工基本养老保险待遇的全征地农民、延缴本市企业职工基本养老保险费的人员），退休后，可办理一次性缴费手续。领取企业职工基本养老保险待遇或机关事业单位养老保险待遇的人员，也可由本人选择在本市职工基本养老保险或机关事业单位养老保险个人养老金账户中，逐月代扣代缴，直至累计缴费年限达到规定的最低累计缴费年限。
2.不符合条件享受本市企业职工基本养老保险待遇或机关事业单位养老保险待遇的人员（包括领取本市城乡居民基本养老保险的城乡居民），退休后，本市户籍的，退休时可以城乡居民身份参加一档；非本市户籍的，可回户籍所在地按当地规定参保。
【依据】
1.《江门市基本医疗保险管理办法》（江府办〔2017〕47号）
第三条 本办法适用的参保对象范围为本市行政区域内的用人单位和人员，包括：
（一）一档参保对象范围。其中，下列1至3目的对象范围可以城乡居民身份参加一档；4至7目的对象范围中，用人单位、职工和失业人员应当以职工身份参加一档，职工退休人员、灵活就业人员和无雇工的个体工商户可以职工身份参加一档：
1.本市户籍的未就业城乡居民；
2.非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生）、中职技校（含民办中职技校）和中、小学接受全日制教育的学生，以及幼儿园、托儿所儿童；
3.在本市参加社会保险的异地务工人员（以下简称异地务工人员）的学龄前子女（含新生儿）；
4.本市行政区域内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（含中央、省和其他外地驻本市单位，以下简称用人单位）及其所属全部员工（含有雇工的个体工商户业主，以下简称职工），以及其达到法定退休年龄或退休的人员（以下简称职工退休人员）；
5.在本市领取失业保险金期间的失业人员（以下简称失业人员）；
6.本市户籍的灵活就业人员以及未在用人单位以职工身份参加基本医疗保险的本市户籍的非全日制从业人员（以下简称灵活就业人员）；
7.在本市注册登记的无雇工的个体工商户（以下简称无雇工的个体工商户）。
（二）以职工身份参加一档的下列对象范围，应当参加二档：
1.用人单位、职工和失业人员；
2.职工退休人员、灵活就业人员和无雇工的个体工商户。
以城乡居民身份参加一档的人员统称城乡居民身份参保人，以职工身份同时参加一档、二档的人员统称职工身份参保人。城乡居民身份参保人和职工身份参保人统称参保人。
第二十条 以职工身份参加过基本医疗保险（包括本市职工医保）或符合条件享受本市企业、机关事业单位养老保险待遇的参保人退休时，其累计缴费年限未达到最低累计缴费年限的，按以下办法缴费：
（一）参保人按办理一次性缴费手续时当年公布的一档、二档最低缴费基数和用人单位一档、二档合计缴费费率计算，一次性补足差额缴费年限的金额后，可按规定享受基本医疗保险待遇。一次性补足差额缴费确有困难的，也可由本人选择在本市职工基本养老保险个人养老金账户中，按每年公布的一档、二档最低缴费基数和用人单位一档、二档合计缴费费率逐月代扣代缴，直至累计缴费年限达到规定的最低累计缴费年限。
（二）参保人未领取职工基本养老保险金，且个人未选择一次性缴费的，可按每年公布的一档、二档最低缴费基数和一档、二档合计缴费费率（含个人缴费部分）逐月缴费，并享受在职基本医疗保险待遇。
（三）跨统筹地区就业的参保人按国家和省规定的办法缴费。
2.《江门市人民政府办公室印发关于进一步完善我市完全被征土地农民基本养老保障工作的意见的通知 》（江府办 〔2013〕64号）
一、鼓励全征地农民参加企业职工基本养老保险
（一）鼓励和引导全征地农民积极就业参加企业职工基本养老保险，鼓励未进入企业单位就业的全征地农民按灵活就业人员参保办法参加企业职工基本养老保险。
四、在职职工参保人如何办理医疗保险关系转移？
【答复】
流动就业人员参加职工基本医疗保险的缴费年限各地互认，参保人在转出地职工基本医疗保险记录的缴费年限累计计入转入地职工基本医疗保险缴费年限记录。办理医疗保险关系转移程序如下：
（一）由参保人或其所在用人单位到转出地经办机构办理中止参保手续；
（二）由参保人或其新就业的用人单位向转入地经办机构提出转移申请，转入地经办机构受理申请后，生成并发出基本医疗保险关系转移接续联系函；
（三）转出地经办机构在收到联系函后按规定终止参保关系和处理个人账户余额，生成并发出参保人员基本医疗保险类型变更信息表；
（四）转入地经办机构在收到信息表和个人账户余额后，按规定作相应的处理，补充完善相关参保信息。
【依据】
《人力资源社会保障部办公厅关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程的通知》（粤人社办〔2016〕233号）
第四条 参保人员跨统筹地区流动前，参保人员或其所在用人单位到基本医疗保险关系所在地(以下简称“转出地”)经办机构办理中止参保手续，并按规定提供居民身份证等相关证明材料，申请开具参保（合）凭证。
转出地经办机构应核实参保人在本地的缴费年限和缴费情况，核算个人账户资金，生成并出具参保（合）凭证;对有欠费的参保人员，告知欠费情况并提醒其及时补缴。转出地经办机构应保留其参保信息，以备核查。参保人遗失参保(合)凭证，转出地经办机构应予补办。
第五条 参保人员跨统筹地区流动就业后，按规定参加转入地基本医疗保险。参保人员或其新就业的用人单位向转入地经办机构提出转移申请并提供参保(合)凭证，填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》(以下简称《申请表》)，并按规定提供居民身份证等相关证明材料。
转入地经办机构受理申请后，对符合当地转移接续条件的，应在受理之日起15个工作日内与转出地经办机构联系，生成并发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》(以下简称《联系函》)。
第六条 转出地经办机构在收到《联系函》之日起的15个工作日内完成以下转移手续:
1.终止参保人员在本地的基本医疗保险关系。
2.按规定处理个人账户，需办理个人账户余额划转手续的，划转时需标明转移人员姓名和社会保障号。
3.生成并核对《参保人员基本医疗保险类型变更信息表》(以下简称《信息表》)，并提供给转入地经办机构。
4.转出地经办机构将参保人员有关信息转出后，仍需将该信，息保留备份。
《联系函》信息不全或有误的，应及时联系转入地经办机构，转入地经办机构应予以配合更正或说明情况。不符合转移条件的，转出地经办机构应通知转入地经办机构。
第七条 转入地经办机构在收到《信息表》和个人账户余额后的5个工作日内办结以下接续手续:
1.核对《信息表》列具的信息及转移的个人账户金额。
2.将转移的个人账户金额计入参保人员的个人账户。
3.根据《信息表》及用人单位或参保人员提供的材料，补充完善相关信息。
4.将办结情况通知用人单位或参保人员。
5.《信息表》按照社保档案管理规定存档备案。
参保（合）凭证、《信息表》或个人账户金额有误的，转入地经办机构应及时联系转出地经办机构，转出地经办机构应予以配合更正或说明情况。
五、达到法定退休年龄的参保人如何确定待遇享受地？
【答复】
1.符合累计缴费年限要求的。
在最后参保地享受待遇。参保人在最后参保地参加职工基本医疗保险的累计缴费年限符合当地规定的年限要求（即达到当地最低累计缴费年限，且在当地参加职工基本医疗保险实际缴费年限累计满10年，下同），在最后参保地按规定享受职工基本医疗保险待遇。
在曾参保地享受待遇。参保人在最后参保地的缴费年限不符合年限要求的，但在曾参保地符合要求年限要求的，在该曾参保地按规定享受职工基本医疗保险待遇。
2.不符合累计缴费年限要求的。
在曾参保地或有参保过的户籍所在地补缴。参保人在最后参保地和曾参保地均不符合年限要求的，可选择在参保人实际缴费年限最长的曾参保地或有参保（是指在本市参加二档、职工医保，或企业职工基本养老保险、机关事业单位养老保险）缴费过的户籍所在地，按照该地规定缴费至规定年限后，在该地享受职工基本医疗保险待遇。
参保人同时在本市缴纳企业职工基本养老保险（包括机关事业单位养老保险）和二档的，只能在同一参保地参保。
在户籍所在地以城乡居民身份参加医保。参保人若不愿意补缴，可在户籍所在地以城乡居民身份参加医保。
【依据】
《关于印发广东省流动就业人员基本医疗保险关系转移接续暂行办法的通知》（粤人社发〔2013〕70号）
第四条 各统筹地区对参保人在不同统筹地区参加职工医保的缴费年限应当互认，予以累计计算。缴费年限不重复计算，医保待遇不重复享受。
第五条 参保人达到法定退休年龄，同时符合下列条件的，退休后不再缴费，按照规定享受职工医保待遇：
（一）在各统筹地区参加职工医保的累计缴费年限符合退休后待遇享受地规定的年限要求。
（二）在待遇享受地参加职工医保实际缴费年限累计满10年。
第六条 参保人达到法定退休年龄时，按照下列规定确定其退休后职工医保待遇享受地：
（一）参保人在最后参保地符合本办法第五条规定条件的，在最后参保地享受职工医保待遇。
（二）参保人在最后参保地的缴费年限不符合本办法第五条规定，但在曾参保地符合本办法第五条规定的，在曾参保地享受职工医保待遇。
（三）参保人不符合本办法第五条规定及本条第一项和第二项情形的，可选择在参保人实际缴费年限最长的曾参保地或有参保缴费的户籍所在地，按照该地规定缴费至规定年限后，在该地享受职工医保待遇。
未达最低缴费年限的参保人，可选其职工医保个人账户补缴，参保人不愿意补缴或无力补缴的，按规定参加户籍所在地城乡居民基本医疗保险。
六、关于医保转移后个人账户划转、医保待遇享受有什么规定？
【答复】
1.职工基本医疗保险个人账户应随其职工基本医疗保险关系转移划转。个人账户余额原则上通过社会（医疗）保险经办机构转移，也可退还个人。
2.参保人停止缴费当月，仍享受转出地的职工基本医疗保险待遇。参保人在转入地参加职工基本医疗保险后，自缴费次月起享受转入地的职工基本医疗保险待遇。
3.医保关系转移接续前后，医保缴费中断不超过3个月且补缴中断期间保费的，不受待遇享受等待期限制，按参保地规定继续缴费并享受相应的待遇。
【依据】
1.《关于印发广东省流动就业人员基本医疗保险关系转移接续暂行办法的通知》（粤人社发〔2013〕70号）
职工医保个人账户应随其职工医保关系转移划转。个人账户余额原则上通过社会（医疗）保险经办机构转移，也可退还个人。
参保人停止缴费当月，仍享受转出地的职工医保待遇。参保人在转入地参加职工医保后，自缴费次月起享受转入地的职工医保待遇。
2.《转发关于印发<关于做好进城落户农民参加基本医疗保险和关系转移接续工作的办法>的通知》（粤人社发〔2016〕46号）
三、妥善处理医保关系转移接续中的有关权益
进城落户农民和流动就业人员等办理基本医疗保险关系转移接续前后，基本医疗保险参保缴费中断不超过三个月且补缴中断期间医疗保险费的，不受待遇享受等待期限制，按参保地规定继续参保人缴费并享受相应的待遇。
七、参保人发生的医疗费用哪些情况不属于医保基金支付范围，需要个人支付？
【答复】
1.根据《社会保险法》规定，符合国家、省“三个目录”的医疗费用，基本医疗保险基金中支付。其中，下列医疗费用（不论是否符合“三个目录”）不纳入的基金支付范围：
（1）应当从工伤保险基金支付的；
（2）应当由第三人负担的；
（3）应当由公共卫生负担的；
（4）在境外就医的。
2.若不属于上述所列不纳入基金支付范围的医疗费用，但属于以下超出国家和省“三个目录”范围的，基金同样不予支付：
（1）药品目录以外的药品费用；
（2）《江门市基本医疗保险管理办法》附件2中规定的基金不予支付费用的诊疗项目；
（3）《江门市基本医疗保险管理办法》附件3基金支付部分费用的诊疗项目中，个人按规定比例支付部分不纳入基金支付范围；
（4）《江门市基本医疗保险管理办法》附件4中规定的基金不予以支付的生活服务项目和服务设施费用。
3.按待遇标准规定由个人支付的医疗费用，包括基本医疗保险起付标准以下的医疗费用、大病保险起赔标准以下的医疗费用、超过基本医疗保险（含大病保险）年度最高累计支付限额以上的医疗费用、按基本医疗保险（含大病保险）报销比例计算应由个人支付的医疗费用。
4.其他按规定基金不予支付的情况：
（1）连续欠费超过3个月的，补缴欠费后，欠费期间发生的基本医疗保险待遇（含大病保险待遇，不含个人账户待遇），基金不予支付。
（2）未按规定结清转出医院医疗费用而造成与转入医院发生重叠时间的医疗费用，转出医院重叠时间发生的医疗费用基金不予支付。
（3）参保人在本市期间非急诊、抢救在市内非定点医疗机构住院的，基金不予支付。
（4）住院期间（包含设立家庭病床期间）,门诊、特殊病种门诊和日间手术治疗所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
（5）家庭病床的诊疗应严格执行基本医疗保险有关规定，设立家庭病床期间参保人不得同时在任何医疗机构住院治疗，如因病情需要转入医疗机构住院的，应及时办理撤去家庭病床结算手续，发生重复住院医疗费用的基金不予支付。
（6）特定病种用药及诊疗项目范围严格按照基本医疗保险特定病种用药及诊疗项目范围执行。凡不在范围内的费用，基金不予支付。
（7）定点医疗机构医院制剂应报江门市人力资源和社会保障部门批准后纳入基本医疗保险乙类药品目录范围。未经批准的，基本医疗保险基金不予支付。
（8）参保人自出院或特定病种门诊和普通门诊统筹就诊之日起超过2年申办零星报销的（其中先行支付不能超过3年），社会保险经办机构不予受理。
【依据】
1.《中华人民共和国社会保险法》
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，有基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险先行支付后，有权向第三人追偿。
2.《江门市基本医疗保险管理办法》（江府办〔2017〕47号）
第二十六条 基本医疗保险基金不予支付的范围：
（一）应当从工伤保险、生育保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应该由公共卫生负担的；
（四）在境外（包括国外或港、澳、台地区）就医的。
第五十二条 参保单位和个人发生欠费时，参保人从欠费次月起，停止享受待遇。连续欠费3个月内（含第3个月），补缴欠费或一次性缴费（含补缴欠费）的，欠费期间发生的基本医疗保险待遇（含大病保险待遇，不含普通门诊待遇），由基金按规定的标准予以支付。连续欠费超过3个月的，视为中断，补缴欠费后，欠费期间发生的基本医疗保险待遇（含大病保险待遇，不含个人账户待遇），基金不予支付。中断后，用人单位、职工和失业人员参保的，从重新缴费的次月1日起按规定享受待遇；灵活就业人员（含无雇工的个体工商户和退休后逐月缴费参保的职工退休人员）以职工身份参加基本医疗保险的，从重新缴费的3个月后才可重新按规定享受待遇。
第五十四条 参保人未按规定办理转诊（含市内转诊）手续、超时办理零星报销手续（超过本办法规定的办理时限，但不能超过2年，其中先行支付不能超过3年）、超时办理市内非定点和异地就医申请备案手续及本人原因48小时内未办理定点医疗机构住院登记等情形，发生的政策范围内住院医疗费用支付比例（含大病保险赔付比例）降低为本办法规定标准的50%。
定点医疗机构未在48小时内为参保人办理住院登记的，按服务协议约定处理。
参保人自出院或特定病种门诊和普通门诊统筹就诊之日起超过2年申办零星报销的，社会保险经办机构不予受理。
普通门诊医疗统筹费用不纳入特定病种门诊医疗费用待遇支付范围。参保人住院期间不能同时享受特定病种门诊待遇和普通门诊待遇，因就诊医院无法提供相关检查项目或药品治疗，需到外院检查或治疗的情形除外，但纳入参保人住院医院年度控制总额。
第六十八条 参保人市内转诊的，按以下规定执行：
（一）市内转诊的适用范围为：新会、台山、开平、鹤山、恩平五市（区）因病情复杂、危重，经当地定点医疗机构诊疗，无法确诊或不具备诊疗救治条件的，且本地高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需转市直三级定点医疗机构诊疗的参保人（在蓬江区、江海区两区长期居住的退休职工身份参保人，或单位派驻在蓬江区、江海区两区工作的职工身份参保人，或急诊、抢救住院的参保人除外）。
（二）参保人在本市内转院的，应由定点医疗机构填写转诊审核表，通过信息系统上报社会保险经办机构备案。特殊危急病情，经定点医疗机构相关科室批准后先行转院，并自转院之日起5个工作日内由定点医疗机构通过信息系统补上报备案。因定点医疗机构原因超时办理备案而造成的参保人损失，由定点医疗机构负责。
（三）参保人转出前应与转出医院结清所发生的住院医疗费用。如未按上述规定结清转出医院医疗费用而造成与转入医院发生重叠时间的医疗费用，转出医院重叠时间发生的医疗费用基金不予支付。
（四）出院时定点医疗机构应按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算，收取参保人个人应支付费用（含起付标准的费用、起付标准以上自付部分的费用、超出最高支付限额部分的费用和自费费用等基金不负责支付的费用），其余的医疗费用（含基本医疗保险基金、大病保险资金等支付的费用），由定点医疗机构与社会保险经办机构结算。
第六十九条 市内非定点医疗机构就医，按以下规定执行：
（一）参保人在本市期间因急诊、抢救住院的，基金按规定予以支付。非急诊、抢救在市内非定点医疗机构住院的，基金不予支付。
（二）参保人在非定点医疗机构住院治疗的，应在入院之日起5个工作日内，由参保人或亲属到参保所在地社会保险经办机构办理非定点医疗机构的住院备案手续。
（三）参保人在非定点医疗机构住院期间病情稳定可以转院的，应转本地定点医疗机构治疗。需继续转往非定点医疗机构的，应由首次收治医疗机构出具转院证明。
（四）参保人按规定办理非定点医疗机构住院备案手续后，住院医疗费用结算按规定执行。
第七十七条 设立家庭病床期间，门诊、特殊病种门诊和日间手术治疗所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第七十八条 家庭病床的诊疗应严格执行基本医疗保险有关规定，设立家庭病床期间参保人不得同时在任何医疗机构住院治疗，如因病情需要转入医疗机构住院的，应及时办理撤去家庭病床结算手续，发生重复住院医疗费用的基金不予支付。
第八十四条 特定病种用药及诊疗项目范围严格按照基本医疗保险特定病种用药及诊疗项目范围执行。凡不在范围内的费用，基金不予支付。江门市基本医疗保险特定病种用药及诊疗项目范围由市人力资源社会保障局另行制定。
第九十九条 定点医疗机构医院制剂应报江门市人力资源和社会保障部门批准后纳入基本医疗保险乙类药品目录范围。未经批准的，基本医疗保险基金不予支付。
第一百零一条 基本医疗保险诊疗项目按国家和省有关规定执行。基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目详见附件2，支付部分费用的诊疗项目详见附件3。基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，由参保人按规定比例支付部分费用后，再按基本医疗保险的规定支付，个人支付部分不纳入基本医疗保险报销范围。
第一百零四条 参保人住院期间的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，由基本医疗保险基金按床位费据实支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，由基本医疗保险基金按规定的标准支付，超出部分由参保人自付。基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用详见附件4。基本医疗保险基金支付住院床位费标准为每日按35元计算，不足35元的按实际发生额计算。
八、新生儿和异地务工人员学龄前子女如何参保？
【答复】
1.本市户籍新生儿参保。持出生证、父亲或母亲的户口簿、扣费银行账户（父亲或母亲的社保卡）和委托商业银行代扣缴基本医疗保险费授权书等，到父亲或母亲户籍所在地的基层服务机构办理参保手续，按全年缴费标准缴纳本年度基本医疗保险费。
2.异地务工人员新生儿参保。异地务工人员（父亲或母亲）由社会保险经办机构通过信息系统内部查询核实在本市正在参保情况后，持出生证、父亲或母亲的户口簿、扣费银行账户（父亲或母亲的社保卡）和委托商业银行代扣缴基本医疗保险费授权书等，到异地务工人员参保所在地的基层服务机构办理参保手续，按全年缴费标准缴纳本年度基本医疗保险费。
3.异地务工人员学龄前子女参保。异地务工人员（父亲或母亲）由社会保险经办机构通过信息系统内部查询核实在本市正在参保情况后，持学龄前子女身份证、户口簿、扣费银行账户（社保卡）和委托商业银行代扣缴基本医疗保险费授权书等，到异地务工人员参保所在地的基层服务机构办理参保手续，按全年缴费标准缴纳本年度基本医疗保险费。其中，当年中途新转入江门就读幼儿园、托儿所的，可按当年本市新入学（含幼儿园、托儿所）或转学（含幼儿园、托儿所）的非本市户籍在校生身份中途参保。
【依据】
《江门市基本医疗保险管理办法》（江府办〔2017〕47号）
2.其他中途参保人员持身份证、户口簿、扣费银行账户（社保卡）和委托商业银行代扣缴基本医疗保险费授权书等，到所在地的基层服务机构办理参保手续，按全年缴费标准缴纳本年度基本医疗保险费。其中当年中途新转入江门就读学生还需提供学籍当年转入证明，当年就业转失业人员、按规定领取完失业保险金人员需提供失业证明（含当年《终止（解除）劳动合同证明书》或《失业待遇支付决定书》），当年的退伍军人、刑释人员、户籍新迁入人员需提供当年退伍、刑释或户籍新迁入证明。未参保的困难居民由属地民政、残联部门核实后及时办理参保手续。
第十六条 城乡居民身份参保人按以下办法参保缴费：
（二）中途参保缴费办法如下：
1.本市户籍和异地务工人员的新生儿。可持出生证、父亲或母亲的户口簿、扣费银行账户（父亲或母亲的社保卡）和委托商业银行代扣缴基本医疗保险费授权书等，到父亲或母亲户籍所在地（异地务工人员参保所在地）的基层服务机构办理参保手续，按全年缴费标准缴纳本年度基本医疗保险费。异地务工人员（父亲或母亲）由社会保险经办机构通过信息系统内部查询核实在本市正在参保情况。未提供身份证号的新生儿参保人，应在办理入户后5个工作日内到户籍所在地的基层服务机构办理身份证号信息的补录手续。定点医疗机构负责将新生儿参保指引派发给在该机构出生的新生儿父母，引导其按规定参保。
2.其他中途参保人员持身份证、户口簿、扣费银行账户（社保卡）和委托商业银行代扣缴基本医疗保险费授权书等，到所在地的基层服务机构办理参保手续，按全年缴费标准缴纳本年度基本医疗保险费。其中当年中途新转入江门就读学生还需提供学籍当年转入证明，当年就业转失业人员、按规定领取完失业保险金人员需提供失业证明（含当年《终止（解除）劳动合同证明书》或《失业待遇支付决定书》），当年的退伍军人、刑释人员、户籍新迁入人员需提供当年退伍、刑释或户籍新迁入证明。未参保的困难居民由属地民政、残联部门核实后及时办理参保手续。
九、我市新生儿按规定参保后，开始享受医保待遇的时间如何规定？
【答复】
新生儿从出生次月1日起，3个月内参加一档的，从其出生之日起享受待遇，但新生儿享受跨年待遇的，须同时缴纳两年的一档保费；3个月后参加一档的，从参保缴费成功次月1日起享受待遇。从出生次月1日起，12个月内参加一档的新生儿按规定全额享受住院统筹待遇（含大病保险待遇）的累计最高支付限额，不受参保连续缴费年限限制。12个月后参保的，按规定享受住院统筹待遇（含大病保险待遇）的累计最高支付限额的50%，连续缴费1年以下、2年以内为70%，连续缴费2年以上为100%。
【依据】
《江门市基本医疗保险管理办法》（江府办〔2017〕47号）
第三十八条 建立最高支付限额与缴费时间挂钩机制。
城乡居民身份参保人（从出生次月1日起，12个月内参加基本医疗保险的新生儿除外），缴费仅1年的，对应享受待遇期间其一档住院统筹待遇（含大病保险待遇）的累计最高支付限额降低为原标准的50%；连续缴费2年的，对应享受待遇期间其一档住院统筹待遇（含大病保险待遇）的累计最高支付限额降低为原标准的70%；连续缴费2年以上的，其一档住院统筹待遇（含大病保险待遇）的累计最高支付限额按规定全额享受。
第五十一条 集中缴费的城乡居民身份参保人从次年的1月1日起享受待遇。中途参保的城乡居民身份参保人（新生儿除外）从参保缴费成功的次月1日起享受待遇。新生儿从出生次月1日起，3个月内参加基本医疗保险的，从其出生之日起享受待遇，但新生儿享受跨年待遇的，应同时缴纳两年的基本医疗保险费；3个月后参加基本医疗保险的，从参保缴费成功次月1日起享受待遇。
十、参保人个人以城乡居民身份和以职工身份之间互换身份连续参保的，享受待遇的时间如何确定？
【答复】
参保人以城乡居民身份和以职工身份之间互换身份连续参保的，一档待遇按规定连续享受不中断。
二档享受待遇的时间有以下几种情形（按参保人个人为城乡居民、单位职工、灵活就业人员3种身份来转换，其中城乡居民仅参加一档，单位职工同时参加一档和二档，灵活就业人员同时参加一档和二档）：
（一）城乡居民转换为单位职工，二档待遇从成功缴费的次月1日起按规定享受。
（二）城乡居民转换为灵活就业人员，二档待遇从成功缴费的3个月后按规定享受。
（三）单位职工转换为城乡居民，二档待遇从停止缴费的次月1日起按规定停止享受。
（四）单位职工转换为灵活就业人员，二档若已连续缴费3个月或以上的从成功缴费的次月1日起按规定享受待遇；二档若已连续缴费不足3个月的，连续缴费满3个月后从第4个月的1日起按规定享受待遇。
（五）灵活就业人员转换为城乡居民，二档待遇从停止缴费的次月1日起按规定停止享受。
（六）灵活就业人员转换为单位职工，二档待遇从成功缴费的次月1日起按规定享受。
职工身份参保人（退休后符合条件终身享受基本医疗保险待遇的职工身份参保人除外）从停止缴费次月1日起停止享受待遇。
【依据】
《江门市基本医疗保险管理办法》（江府办〔2017〕47号）
第五十一条 集中缴费的城乡居民身份参保人从次年的1月1日起享受待遇。中途参保的城乡居民身份参保人（新生儿除外）从参保缴费成功的次月1日起享受待遇。新生儿从出生次月1日起，3个月内参加基本医疗保险的，从其出生之日起享受待遇，但新生儿享受跨年待遇的，应同时缴纳两年的基本医疗保险费；3个月后参加基本医疗保险的，从参保缴费成功次月1日起享受待遇。
用人单位和职工成功缴费的，从参保缴费成功的次月1日起享受待遇。失业人员从领取失业保险金之日的当月1日起享受待遇。灵活就业人员（含无雇工的个体工商户和退休后逐月缴费参保的职工退休人员）以职工身份参加基本医疗保险的，从成功缴费的3个月后（即第4个月1日起，下同）按规定享受待遇（个人账户根据缴费或补缴情况按规定逐月划入，下同）。年度内参保人在城乡居民身份与职工身份之间互转身份连续参保的，一档待遇按规定连续享受不中断；二档待遇从成功缴费的3个月后按规定享受（二档连续缴费的从次月1日起按规定享受待遇），从停止缴费次月1日起停止享受。职工身份参保人（退休后符合条件终身享受基本医疗保险待遇的职工身份参保人除外）从停止缴费次月1日起停止享受待遇。
参保人不得重复参保，不得重复享受待遇。
十一、基本医疗保险参保人是否享受生育方面的待遇？
【答复】
我市符合计划生育政策且未参加生育保险的基本医疗保险参保人（包括以职工身份参加一档、二档的灵活就业人员或城乡居民身份参保人；不含按规定应由单位参加生育保险但单位未参保缴费人员），孕产妇享受一档（含大病保险）住院分娩或终止妊娠医疗费用待遇。
【依据】
《江门市基本医疗保险管理办法》（江府办〔2017〕47号）
第三十四条 符合计划生育政策且未参加生育保险的参保人（不含按规定应由单位参加生育保险但单位未参保缴费人员），孕产妇享受住院分娩医疗费用待遇，由基金按第三十一条、第三十二条、第三十三条规定的标准支付，基金支付费用低于500元的，按每人每次500元支付。
第六十三条 普通住院是指参保人在参保期限内因疾病、意外事故（含符合计划生育政策未参加生育保险的参保人生育或终止妊娠）在医疗机构住院的。
粤公网安备 44070302000670
