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根据广东省人力资源和社会保障厅《转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》（粤人社函〔2015〕3142号）规定，我局起草了《江门市基本医疗保险定点医药机构评估规则和程序（征求意见稿）》，现向社会公开征询意见，欢迎社会各界人士提出意见和建议。
公开征求意见时间：2016年6月27日至2016年7月7日
传真：0750-3323996
电子邮箱：jm3935232@163.com
来函请寄：江门市堤东路93号江门市人力资源和社会保障局（定点医药机构评估规则征求意见）
邮政编码：529051
感谢您的参与和支持。
附件：1.江门市基本医疗保险定点医药机构评估规则和程序（征求意见稿）
2.草拟《江门市基本医疗保险定点医药机构评估规则和程序》的说明
附件1
江门市基本医疗保险定点医药机构
评估规则和程序
（征求意见稿）
根据《转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》（江人社发〔2015〕588号）的要求，结合我市《关于印发江门市基本医疗保险定点医疗机构管理办法的通知》（江人社发〔2010〕726号）、《关于印发江门市基本医疗保险定点零售药店管理办法的通知》（江人社发〔2010〕732号）和《关于做好我市基本医疗保险管理工作的通知》（江人社发〔2011〕260号）的规定，特制定本基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）服务协议管理的评估规则和程序。
一、基本要求
为更好地满足参保人员的基本医疗需求，提高管理服务水平和基金使用效率，坚持“总体规划、布局合理、供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理”的原则确定定点医药机构，将符合定点基本条件的单位，通过规范的评估规则和程序确定为基本医疗保险定点服务单位，由社会保险经办机构与其签订基本医疗保险定点服务协议，通过协议约定双方的权利义务，进一步简政放权、强化监管、优化服务。
二、评估规则
（一）定点医疗机构评估规则。定点医疗机构评估规则根据医疗机构开业时间、医疗业务用房建筑面积、病床数量、执业医师、护师（士）数量、是否为高等医学院校开办或与高等医学院校合作开办的医疗机构、配备的基本医疗保险目录内西药和中成药种类数、是否全部配备本类别医疗机构设置规范所要求的诊疗设备和检验设备、特色服务、服务承诺等内容制定。
（二）定点零售药店评估规则。定点医疗机构评估规则根据零售药店开业时间、营业面积、药店对药品购进、验收、销售等环节实行计算机实时管理情况、药店总部的《药品经营许可证》登记地及经营方式、执业药师数量、基本医疗保险药品种类数和经营范围等内容制定。
三、评估程序
（一）建立专家组。各级社会保险经办机构组织医疗保险和医药卫生专家、法律和财务专家、行业协会代表和相关管理部门代表（包括人力资源社会保障、发展改革、卫生计生、食品药品监管等部门代表）等建立专家组（可与医疗保险专家库合并组建）。评估时，经办机构在专家组中按一定的构成比例公开、随机抽取评估专家成立专家委员会，专家委员会负责对申请的医药机构进行评估。
（二）评判打分。各级社会保险经办机构根据医药机构申请情况定期集中开展评估工作，评估工作可采取书面评估、实地评估、网络评估等相结合的方式进行。专家委员会按照《江门市基本医疗保险定点医疗机构评估规则评分表》（详见附件1）或《江门市基本医疗保险定点零售药店评估规则评分表》（详见附件2），对符合《转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》（江人社发〔2015〕588号）申请条件的医药机构进行独立评判并打分。专家委员会分别将每个专家对每个医药机构的评分进行相加再除以专家人数得到每个医药机构的平均评分，所得到的平均评分达到70分及以上的医药机构，由社会保险经办机构向社会公示7天（评估结果公示样本详见附件3、附件4），并将各自的评分结果反馈给提出申请的医药机构。
社会保险经办机构在确定入围定点医药机构数量有限制的前提下，可调整评估规则评分表（即附件1和附件2）和采取高分排名的方式确定入围定点医药机构，但不得在专家委员会作出评估结果后修改评估条件、评估标准，也不得随意对评估结果进行更改。
（三）协商签约。经公示无异议的申请医药机构，核准为定点医疗机构或定点零售药店，由社会保险经办机构通过协商谈判与其签订江门市基本医疗保险定点医药机构服务协议后报同级人力资源社会保障部门备案。若对公示有异议的，需以书面形式向属地社会保险经办机构反映。反映情况的书面材料必须签署真实姓名（对投诉人的投诉保密），不签署真实姓名的，不予受理。经处理确定该意见不影响评估结果的，按照规定列为定点医药机构，经处理确定该意见影响评估结果的，组织评估专家再次评估处理。谈判期满未能签订协议的，需在下一评估期前重新提出申请、重新评估。社区卫生服务机构、国家、省市重点项目及政府扶持设置的医药机构等，符合条件的可按规定优先签定服务协议。
四、工作要求
（一）各级社会保险经办机构负责评估工作的组织开展，开展评估要注重听取参保人员、专家、行业协会等各方面意见，可通过第三方评价的方式开展评估，评估费用（含专家费用）可按规定申请纳入政府购买服务项目。协议签署工作全过程应进行公开公示，可建立协议管理信息平台，对基本条件、评估结果、谈判内容等进行公开，保证程序公开透明，结果公正合理。市社保局制订经办规程统一全市经办流程。
（二）对服务协议期满的定点医药机构，由经办机构根据其在上一协议期的服务协议执行情况、管理基础情况、分级评审情况和医疗费用控制、服务承诺兑现等情况作评估。通过评估的，可不用再通过重新申请和评估程序，直接与其签署超过一年期的协议；对因未兑现服务承诺等原因未通过评估的，由经办机构对其提出三个月的限期整改。整改合格的定点医药机构可续签服务协议，整改后仍达不到要求的定点医药机构，不再续签服务协议。
（三）各级社会保险经办机构应加强对定点医疗机构和定点零售药店进行日常检查，配合做好大额医疗机构专项检查和年度分级评审工作，逐步完善定点医药机构协议管理工作。在签订定点医疗机构服务协议时，应明确定点医疗机构发生冒名顶替、虚假病历、挂名住院、分解住院、叠床住院、轻病住院、挂床住院和其他违规行为的违约责任和惩罚办法。各级社会保险经办机构应在服务协议上明确定点医药机构的退出机制和对屡犯不改的定点医疗机构，将暂停结算，直至解除服务协议。
五、实施时间
2016年9月1日起开始实施，国家和省有新规定的，按新规定执行。
附件：1.江门市基本医疗保险定点医疗机构评估规则评分表
2.江门市基本医疗保险定点零售药店评估规则评分表
3.江门市基本医疗保险定点医疗机构评估结果公示（样本）
4.江门市基本医疗保险定点零售药店评估结果公示（样本）
附件2
草拟《江门市基本医疗保险定点医药机构
评估规则和程序》的说明
（20160607）
一、制定依据
按照国家和省深化医药卫生体制改革、简政放权的有关要求，为进一步完善全省城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）协议管理，充分发挥定点医药机构的服务效能，根据《转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》（江人社发〔2015〕588号）“统筹地区人力资源社会保障部门要制定医药机构评估规则和程序。经办机构开展评估要注重听取参保人员、专家、行业协会等各方面意见，探索通过第三方评价的方式开展评估，保证程序公开透明，结果公正合理”的要求，在参照省周边地市做法的基础上，结合《关于征求〈基本医疗保险定点医药机构服务协议管理经办规程〉（征求意见稿）修改意见的函》（粤社保函〔2016〕189号）和我市《关于印发江门市基本医疗保险定点医疗机构管理办法的通知）（江人社发〔2010〕726号）、《关于印发江门市基本医疗保险定点零售药店管理办法的通知》（江人社发〔2010〕732号）、《关于做好我市基本医疗保险管理工作的通知》（江人社发〔2011〕260号）的规定，拟定《江门市基本医疗保险定点医药机构评估规则和程序》（征求意见稿，以下简称《评估规则和程序》）。
二、主要内容
《评估规则和程序》由评估的基本要求、评估规则、评估程序、工作要求和实施时间五个部分组成。
（一）评估基本要求。坚持“总体规划、布局合理、供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理”的原则对定点医药机构进行确定。
（二）评估规则内容。《评估规则和程序》分别根据医药机构资质情况、所在地区医药机构分布情况、场地设施、执业范围、人员配备、管理能力、特色服务、服务承诺等情况拟定了定点医疗机构和定点零售药店评估规则。其中社区卫生服务机构、国家、省市重点项目及政府扶持设置的医药机构等，符合条件的可按规定优先纳入。
（三）评估程序。评估程序包括建立专家组、评判打分和协商签约三个步骤（详见基本医疗保险定点医药机构评估程序图）。
基本医疗保险定点医药机构评估程序图
（四）工作要求和实施时间。《评估规则和程序》明确了各级社保经办机构负责评估工作的组织开展，同时，加强对定点医疗机构和定点零售药店进行日常检查，配合做好大额医疗机构专项检查和年度分级评审，逐步完善定点医药机构协议管理工作，市社保局制订经办规程统一全市经办流程，对服务协议期满的定点医药机构，视情况可不用再通过重新申请和评估程序，直接与其签署超过一年期的协议。《评估规则和程序》拟从2016年9月1日起开始实施，国家和省有新规定的，按新规定执行。
三、周边部分地市情况。
《评估规则和程序》参照周边地市，特别是深圳和中山的做法，对评估规则进行了明确。目前深圳市和中山市对于定点医疗机构，按照《深圳市社会医疗保险新增定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》和《中山市社会医疗保险定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表（2016年版）》评分达到85分以上的医疗机构予以公示，公示期内未收到举报或收到举报但经核查不影响评定结果的，核准为定点医疗机构。深圳市和中山市对于定点零售药店，按照《深圳市社会医疗保险新增定点零售药店评定项目及量化评分标准表》和《中山市社会医疗保险定点零售药店评定项目及量化评分标准表（2016年版）》评分达到85分以上的零售药店予以公示，公示期内未收到举报或收到举报但经核查不影响评定结果的，核准为定点零售药店。我市参照佛山做法对经处理确定该意见影响评估结果的，组织评估专家再次评估处理。
粤公网安备 44070302000670
