关于对《关于进一步完善江门市职工基本医疗保险普通门诊统筹的意见（征求意见稿）》公开征求意见的公告

为进一步完善我市基本医疗保险普通门诊制度，引导并方便参保人就诊，减轻参保人普通门诊医疗费用负担，我们草拟了《关于进一步完善江门市职工基本医疗保险普通门诊统筹的意见（征求意见稿）》，现向社会公开征询意见，欢迎社会各界人士提出意见和建议。

公开征求意见时间：2016年6月15日至2016年6月25日

传真：0750-3323996

电子邮箱：jm3935232@163.com

来函请寄：江门市堤东路93号江门市人力资源和社会保障局（职工医保普通门诊统筹征求意见）

邮政编码：529051

感谢您的参与和支持。

2.《关于进一步完善江门市职工基本医疗保险普通门诊统筹的意见（征求意见稿）》的说明

附件1                                    

关于进一步完善江门市职工基本医疗保险普通门诊统筹的意见

（征求意见稿）

为进一步完善我市基本医疗保险普通门诊制度，减轻参保人普通门诊医疗费用负担，逐步提高基本医疗保险保障水平，推动建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗模式，根据国家和省医改相关文件精神，结合我市实际，现就进一步完善职工基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称职工医保门诊统筹）提出以下意见：

一、职工医保参保人增加门诊选点

参保人应当在本市定点医疗机构中，选择1家基层定点医疗机构（含家庭医生诊所）作为其普通门诊就医的定点医疗机构（以下简称基层选定医疗机构）。

参保人选定基层定点医疗机构后，可在本市其他非基层定点医疗机构中再选择1家定点医疗机构作为其普通门诊专科就医的定点医疗机构（以下简称其他选定医疗机构）。本意见实施后，原已选点的职工医保参保人可以中途增加一家选点，即选定基层医疗机构的，可增加一家非基层医疗机构；选定非基层医疗机构的，可增加一家基层医疗机构。

二、提高职工医保门诊统筹医疗待遇

职工医保参保人发生的范围内普通门诊医疗费用，基金支付办法为：

（一）统筹基金支付比例。

在基层选定医疗机构就医，统筹基金支付比例为80%；

经基层选定医疗机构转诊后30日内在其他选定医疗机构就医，统筹基金支付比例为60%；

未经基层选定医疗机构转诊到其他选定医疗机构就医或只选择一家非基层定点医疗机构在选定非基层定点医疗机构就医的，统筹基金支付比例为50%；

在个人约定医疗机构就医，统筹基金支付比例为50%。

（二）统筹基金月度累计最高支付限额。

统筹基金月度累计最高支付限额为100元，不滚存，不累计。

三、调整职工医保门诊统筹定点医疗机构医疗费用结算方式

（一）基层选定医疗机构医疗费用结算方式。

人头平均额度结算办法。实行与参保人选点挂钩的月度总额控制结算办法，不作年终清算，超支不补。

1.月度结算总额和月度服务总人次数确定办法。根据基层选定医疗机构提供的上年度职工医保门诊统筹每月医疗费用基金支付情况和服务人次数计算新一年度每月月度结算总额和每月月度服务总人次数，并根据基层选定医疗机构选点参保人数计算出对应的每月结算总额，具体计算公式如下：

月度结算总额=[上年度全市所有基层选定医疗机构当月职工门诊统筹医疗费用基金支付总额÷上年度全市所有基层选定医疗机构当月选点参保人数（含等待期，下同）]×本年度该基层选定医疗机构当月选点参保人数。

月度服务总人次=上年度该基层选定医疗机构该月职工门诊统筹月度服务总人次。

2.基层选定医疗机构职工医保门诊统筹医疗费用月度结算办法。职工医保门诊统筹医疗费用基金当月实际拨付总额(以下简称当月实拨总额)不得超过当月月度结算总额，即基层选定医疗机构当月实际发生的职工医保门诊统筹基金应支付医疗费用总额（以下简称当月应支总额）超过当月月度结算总额的部分，基金不予支付。当月应支总额小于或等于当月月度结算总额部分，按以下方式结算：

（1）若当月服务人次≥当月月度服务总人次×85%：当月实拨总额=当月月度结算总额。

（2）若当月服务人次<当月月度服务总人次×85%：当月实拨总额=当月应支总额。

当年新增基层选定医疗机构不考核月度服务总人次，当月应支总额小于或等于当月月度结算总额时，当月实拨总额为当月应支总额；当月应支总额大于当月月度结算总额时，当月实拨总额为当月月度结算总额。

（二）其他选定医疗机构医疗费用结算方式。

其他选定医疗机构医疗费用结算方式实行与医疗机构在编人员总数挂钩的月度总额控制结算办法，不作年终清算，超支不补。

1.月度结算总额和月度服务总人次数确定办法。根据基本医疗保险定点医疗机构定级情况，把其他选定医疗机构分为三类，分别为三级类、二级类、一级（含未定级，下同）类，根据各类其他选定医疗机构提供的近三年职工医保门诊统筹每月基金实际应支付医疗费用情况和服务人次数（年份由远至近分别按10%、20%、70%的权重计算）计算新一年度每月月度结算总额和每月月度服务总人次，并根据各类其他选定医疗机构在编人员总数计算出每一在编人员对应的每月结算标准和结算人次，具体计算公式如下：

月度结算总额=[近三年全市所有该级别其他选定医疗机构当月职工门诊统筹基金实际应支付医疗费用总额加权平均数（年份由远至近分别按10%、20%、70%的权重计算）÷本年度全市所有该级别其他选定医疗机构当月在编人员总数]×本年度该其他选定医疗机构当月在编人员总数。

月度服务总人次=近三年该其他选定医疗机构当月职工门诊统筹月度服务总人次加权平均数（年份由远至近分别按10%、20%、70%的权重计算）。

每月公立非基层医疗机构在编人员总数以每个月最后一个工作日实际数为准；民办非基层医疗机构以每个月最后一个工作日在江门市人力资源和社会保障网上服务平台登记的在职人员数为准。定点医疗机构应及时向当地社会保险经办机构（以下简称经办机构）报送经相关编制管理部门核定的在编人员总数或通过江门市人力资源和社会保障网上服务平台打印的含条形码和加盖单位公章的《用工备案花名册》。

2.其他选定医疗机构职工医保门诊统筹医疗费用月度结算办法。职工医保门诊统筹医疗费用基金当月实际拨付总额(以下简称当月实拨总额)不得超过当月月度结算总额，即其他选定医疗机构当月实际发生的职工医保门诊统筹基金应支付医疗费用总额（以下简称当月应支总额）超过当月月度结算总额的部分，基金不予支付。当月应支总额小于或等于当月月度结算总额部分，按以下方式结算：

（1）若当月服务人次≥当月月度服务总人次×85%：当月实拨总额=当月月度结算总额。

（2）若当月服务人次<当月月度服务总人次×85%：当月实拨总额=当月应支总额。

当年新增其他选定医疗机构结算办法与当年新增基层选定医疗机构相同。

2017年1月1日至12月31日为年度结算过渡期，过渡期内发生的门诊统筹医疗费用在2018年第一季度内进行年度清算；2018年后发生门诊统筹医疗费用不再进行年度清算，直接按本意见的月度结算办法进行结算。

四、建立激励与约束的监督考核机制

（一）加强日常监管和协议管理。各级经办机构应加强对定点医疗机构的日常管理，将各类定点医疗机构人均处方额和推诿病人情况纳入定点服务协议考核指标体系，并在签订的定点医疗机构服务协议中明确基金扣除标准和办法。

（二）强化分级评审办法。各级人力资源社会保障部门将各类定点医疗机构人次均处方额和推诿病人情况纳入责任保证金的重点考核内容，责任保证金按每月实拨给门诊定点医疗机构普通门诊医疗费用的5%计算，不预留，由各级经办机构在分级评审结果公布后的次月起在月度结算中予以扣除。定点医疗机构人次均处方额每高于全市同类定点医疗机构人次均处方额1个百分点时（取整计算，下同），评审时将相应减少20分（减少分数直到相应评定等级零分为止）；定点医疗机构人次均处方额每低于全市同类定点医疗机构人次均处方额1个百分点时，评审时将相应增加10分（增加分数直到相应评定等级满分为止）。

（三）完善举报奖励制度。鼓励社会各界积极投诉和举报定点医疗机构推诿病人、医务人员收受药品回扣等违反基本医疗保险规定行为，经核实的，按《江门市人力资源和社会保障局江门市财政局 江门市卫生和计划生育局关于加强我市基本医疗保险基金使用管理工作的意见》（江人社发〔2015〕334号）规定，纳入骗保举报奖励范围。

五、明确部门职责分工

完善我市基本医疗保险普通门诊制度，目的是进一步推动“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗模式的建立。各相关部门应加强协调，明确部门职责，形成工作合力，确保完善措施落实到位。

（一）各级人力资源社会保障部门要高度重视门诊统筹工作，研究制定本地区具体落实措施，加强对门诊统筹工作指导和政策协调，主动加强与发展改革、财政、卫生计生、民政等部门的沟通协调，促进医改各项工作协同推进。

（二）各级卫生计生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管，顺应形势加强医疗服务的精细化管理，推进医疗机构规范化诊疗工作，采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊疗服务行为。市卫生计生局配合做好双向转诊方案，推进全科医生和家庭医生提供签约服务，落实基层首诊。

（三）各级经办机构要进一步完善定点医疗机构服务协议管理和待遇支付工作，及时公布基层定点医疗机构和其他非基层定点医疗机构名单，做好新政策宣传、参保人选点、信息系统开发（经办机构和医疗机构的信息系统开发经费分别按原渠道解决）和医疗费用统计分析工作。同时，进一步完善基金预算管理，提高基金使用效率，在市级统筹的基础上，对普通门诊单独列账、分开统计，对定点医疗机构的结算费用可按属地参保人医疗费用占比进行分市（区）记账核算，并确保顺利推进职工基本医疗保险普通门诊实施工作。

六、实施时间

本意见从2017年1月1日起实施，《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）、《关于印发江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法（试行）的通知》（江人社发〔2010〕734）和《关于印发江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算暂行办法的通知》（江人社发〔2010〕729号）等文件与本意见有不一致的，按本意见执行。

江门市卫生和计划生育局

2016年 月 日

附件2

《关于进一步完善江门市职工基本医疗保险普通门诊统筹的意见（征求意见稿）》的说明

(江门市人力资源和社会保障局)

一、政策出台的背景

为减轻参保人普通门诊医疗费用负担，根据《人力资源和社会保障部 财政部 卫生部关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）和《人力资源和社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》(人社部发〔2011〕59号)，结合省劳动保障厅、省财政厅、省卫生厅和省物价局《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（粤劳社发〔2008〕18号）等相关文件精神，我市于2011年建立基本医疗保险普通门诊统筹制度。我市普通门诊统筹制度“立足基本保障，从低水平起步，逐步减轻群众门诊医疗费用负担；实行社会共济，通过基金统筹调剂使用，提高基金保障能力”，并按人力资源和社会保障部提出的“一年一定，参保人只能选择一家定点医疗机构”原则，职工医保参保人在其选定的一家门诊定点可按规定享受普通门诊统筹医保待遇。

门诊统筹制度实施几年来，每年的人大建议和政协提案，以及群众来信来访均对“只能选一家门诊定点”的做法提出意见和建议，建议允许参保人选择一家以上门诊定点机构，以满足参保人多样化就医需求。为此，我们组织有关部门到广州学习其普通门诊统筹的做法（即职工医保参保人可选择一个基层和一个非基层定点医疗机构作为门诊定点），并结合我市普通门诊统筹制度实际、参保人门诊就医特点和医保基金运行情况等，草拟了《关于进一步完善江门市职工基本医疗保险普通门诊统筹的意见（征求意见稿）》（以下简称《意见》）。

二、《意见》的主要内容

《意见》主要由职工医保参保人增加门诊选点、提高职工医保门诊统筹医疗待遇、调整职工医保门诊统筹定点医疗机构医疗费用结算方式、明确部门职责分工、实施时间五部分组成。

（一）关于职工医保参保人增加门诊选点的问题。一是职工医保参保人增加选点，而城乡医保参保人维持不变，主要是考虑职工医保的参保人缴费标准较高，为增加门诊选点提供了必要的条件。城乡医保因参保人缴费标准较低，故只能在基层定点医疗机构中选取一家定点门诊，暂不宜增加门诊选点数量。否则，就要大幅提高现行城乡医保参保人的缴费标准。二是增加选点门诊后，职工医保的参保人只能多选一家，其中必须选择一家基层定点医疗机构。为了探索建立基层首诊和双向转诊就医管理机制，同时，考虑我市医保基金运行情况及群众承受额外增加收费的实际能力，我市采用职工医保参保人仅增加一个门诊选点，避免因大幅增加门诊选点范围而导致增加参保人的门诊缴费负担。

（二）关于提高职工医保门诊统筹医疗待遇问题。一是选取基层定点医疗机构作为门诊定点的，基金支付比例由70%升至80%，由“月最高支付限额为50元，年累计最高支付限为600元”，调整为“统筹基金月度累计最高支付限额为100元，不滚存，不累计”；二是选取非基层定点医疗机构作为门诊定点的，并经基层选定医疗机构转诊后，基金支付比例由50%，提高到60%，月最高支付限额由40元，提高到100元，不滚存，不累计”。

提高基层医疗机构的支付比例，目的是鼓励参保人在基层就近首诊，缓解就医难的问题。在支付限额的设置上，大幅提高参保人医保待遇，月度累计支付限额比目前的基层50元、非基层40元增加了1倍和1.5倍；另一方面，规范医生的诊疗行为，引导医生为患者提供合理、必要的治疗，避免为“用完年度累计限额”而出现患者在年底集中就医、影响诊疗质量的现象。

（三）关于基层选定医疗机构的结算方式问题。为了更有效地使用基金，激励基层医疗机构提供优质服务，控制基金支出不合理增长，基层选定医疗机构的结算方式采取与选点参保人数挂钩的月度总额控制结算办法。在基金总量控制的前提下，对门诊服务人次进行考核。

（四）关于非基层选定医疗机构的结算方式问题。非基层选定医疗机构的结算方式，采取按医疗机构在编人员总数相应的月度总额来结算的方式。医疗机构的在编人员总数体现了医疗机构普通门诊的服务能力，根据医疗机构提供普通门诊的实际服务能力及服务质量，相应支付普通门诊基金。

（五）关于建立激励与约束相结合的考核机制问题。通过加强日常监管和协议管理、强化分级评审办法、完善举报奖励制度等手段，将各类定点医疗机构人次均处方额和推诿病人情况、医务人员收受药品回扣等违反基本医疗保险规定情形，纳入定点服务协议考核指标体系，建立骗保举报奖励制度以及责任保证金（按每月实拨总额给门诊定点机构普通门诊医疗费用的5%计算）考核制度。

（六）关于部门职责分工的问题。根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《广东省人民政府办公厅关于印发广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案的通知》（粤办函〔2016〕232号）要求，卫生计生部门应加快推进分级诊疗制度建设，构建支撑分级诊疗制度的医疗卫生信息化体系，全面开展家庭医生签约服务，以签约服务为基础，以提高基层首诊率为抓手，积极引导群众基层首诊，加快规范双向转诊，制订双向转诊管理制度、服务流程和转诊指导目录，完善双向转诊程序，建立转诊绿色通道，加大基层卫生人才培养培训力度，大力提高基层医疗卫生服务能力。各级经办机构要进一步完善定点医疗机构服务协议管理和待遇支付工作，及时公布基层定点医疗机构和其他非基层定点医疗机构名单，做好新政策宣传、参保人选点、信息系统开发和医疗费用统计分析工作。